WSTĘP

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Na ogół dotyka kobiety po menopauzie, ryzyko zachorowań wzrasta po 50. roku życia. Szacuje się, że co roku nowotwór ten wykrywa się u ponad 10 tys. Polek, prawie połowa z nich umiera. To o wiele więcej niż w USA czy innych krajach Europy Zachodniej [1, 8]. Obecnie wydaje się, że rak piersi przestał być tematem tabu, jednak wciąż pozostaje chorobą wstydliwą i trudną dla pacjentki. W wyniku choroby wiele kobiet traci pierś – symbol kobiecości i macierzyństwa. Jednak nie każdy guz jest rakiem, a diagnoza nowotworu wcale nie musi oznaczać amputacji.

Współczesne metody diagnostyczne połączone z systematycznie przeprowadzanymi badaniami, a następnie właściwym postępowaniem terapeutycznym, dają dużą szansę na wyleczenie [3, 6, 11, 13, 17, 19, 21]. Ważna jest także ogólna wiedza na temat choroby – poznanie przyczyn i następstw zwiększa szanse zarówno na jej uniknięcie, jak i wyleczenie, a znajomość czynników ryzyka może pomóc w zmianie stylu życia, tak aby zredukować możliwość zachorowania. Jeśli w rodzinie chorowała matka, babka, w mniejszym stopniu ciotka, to dana osoba jest bardziej zagrożona niż osoby, u których rak piersi w rodzinie nie występował [8, 17, 19]. Należy dodać, że jeśli rak u matki czy babki pojawił się przed okresem menopauzy, ryzyko rośnie. Badania naukowe umożliwiły zidentyfikowanie dwóch genów: BRCA1 i BRCA2, których mutacje mogą predysponować do zachorowania m.in. na raka piersi [2, 9, 14].

Leczenie oszczędzające (BCT) oraz amputacja gruczołu piersiowego są jednakowo skutecznymi sposobami postępowania w leczeniu raka piersi. Po amputacji tylko część chorych, o wyższym stopniu zaawansowania, wymaga leczeniu promieniami. Natomiast wszystkie chore na inwazyjnego raka piersi, u których zastosowano BCT, wymagają dalszego leczenia promieniami. Chore poddawane terapii oszczędzającej są z reguły w niższym stopniu zaawansowania niż chore leczone poprzez amputację [3, 5, 7, 13, 16].

Celem leczenia oszczędzającego jest nie tylko wyleczenie chorej, ale także zapewnienie jej jak najlepszego efektu kosmetycznego po zakończonej radioterapii. Efekt kosmetyczny zależy zarówno od odpowiedniej techniki chirurgicznej, jak i od przeprowadzonej radioterapii. Elementem techniki radioterapii, która może mieć wpływ na ten efekt poprzez oddziaływanie na wczesny i późny odczyn popromienny, jest m.in. pozycjonowanie pacjentek. Ostry odczyn popromienny w sposób istotny pogarsza jakość życia chorych, dlatego ich subiektywna ocena może być jednym z czynników decydujących o przydatności danego systemu unieruchamiania [2, 5, 7, 12, 17, 20]. Również subiektywna ocena systemów przez personel napromieniający wnosi informację na temat jakości danego systemu. Od wielu lat sprawą przysparzającą trudności u chorych szczególnie z dużym rozmiarem piersi (ang. „large breast”) jest unieruchomienie, zapewnienie powtarzalności ułożenia, a także komfortu chorej w trakcie radioterapii.

Istniej kilka rodzajów unieruchamiania w trakcie radioterapii. W standardowym położeniu na plecach pierś znacząco zmienia swoje położenie w zależności od drobnych różnic w ułożeniu tułowia. Stosowanie standardowych unieruchomień, takich jak maski orfitowe, powoduje zwiększenie dawki skórnej i pogarsza efekt kosmetyczny.

Dlatego w Zakładzie Radioterapii w Gliwicach rozpoczęliśmy napromienianie pacjentek z zastosowaniem trzech metod ułożenia:

• w ułożeniu standardowym (ryc. 1),

• w ułożeniu na brzuchu z piersią znajdującą się w otworze specjalnie ułożonych podkładek (ryc. 2),

• w ułożeniu z wykorzystaniem tzw. klocków niebieskich (ang. „breast in supine position”) – specjalnego, dedykowanego napromienianiu piersi, systemu unieruchomienia (ryc. 3).

Celem niniejszej pracy jest dokonanie porównania trzech systemów unieruchamiania chorych na raka piersi: „breast in prone position” (BPP), „breast in supine position” (BSP) oraz standardowej maski orfitowej (SMO), stosowanych w Zakładzie Radioterapii, w ocenie subiektywnej napromienianych pacjentek i napromieniających techników.

MATERIAŁ I METODY

Przedmiotem analizy były dane otrzymane od 30 chorych leczonych promieniami fotonowymi o energii 6 MeV i 20 MeV oraz od 30 napromieniających techników. W celu uzyskania informacji potrzebnych do przeprowadzenia analizy zastosowano 30 prostych ankiet dla pacjentek i 30 dla techników, w których chore oceniały komfort ułożenia w pierwszym i ostatnim tygodniu leczenia, a technicy napromieniający – skuteczność w zapewnieniu łatwego, precyzyjnego i powtarzalnego
układania, pozycjonowanie chorych oraz czas poświęcony na ułożenie pacjentek. Każdemu z systemów unieruchamiania przydzielono 10 ankiet od techników i 10 od pacjentek. Oceny były dokonywane w skali od 1 (bardzo zła) do 5 (bardzo dobra). Wykonano także pomiary czasu pozycjonowania chorych, wykonując po 10 pomiarów dla każdego systemu. Metodykę pracy oparto na retrospektywnej analizie materiału klinicznego. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu Testu ANOVA rang Kruskala-Wallisa i Testu U Manna-Whitneya.

WYNIKI

Na podstawie wyników zaobserwowano statystycznie znamienną różnicę pomiędzy komfortem pacjentki w piątym tygodniu leczenia przy użyciu SMO i BSP (p=0,002). Pozostałe różnice zaobserwowane między poszczególnymi systemami nie były statystycznie znamienne, chociaż BSP wydaje się dawać największy komfort, a SMO najmniejszy.

Czas układania pacjentki wahał się pomiędzy 120 a 270 s (średnia 198 s) dla BPP, 255 a 360 s (średnia 299 s) dla BSP i 60 a 170 s ( średnia 123 s) dla SMO. Z otrzymanych wyników i dokonanej ich analizy zaobserwowaliśmy, iż najdłużej były pozycjonowane chore w systemie BSP, a najkrócej chore w systemie SMO. 

Zaobserwowano statystycznie znamienną różnicę pomiędzy czasem pozycjonowania dla wszystkich systemów. Najwięcej czasu na unieruchomienie chorej do naświetlenia poświęcono wykorzystując system z tzw. „niebieskimi klockami”. Natomiast najmniej czasu poświęcono na unieruchomienie chorej w standardowym ułożeniu. Różnice w ocenie poszczególnych systemów przez techników napromieniających nie były znamiennie statystycznie. Najprostszym systemem unieruchomienia dla techników była technika standardowa – problemy pojawiały się w dwóch kolejnych systemach polegających na zmianach w ułożeniach klocków dla każdej chorej.

Oceny BSP przez różnych techników były najbardziej rozbieżne. Wynikały one z doświadczenia i stażu pracy techników.

DYSKUSJA

Rozpoznanie raka piersi jest dla kobiety dużym przeżyciem, któremu często towarzyszą silny stres i przerażenie. Należy jak najszybciej podjąć leczenie, gdyż tylko właściwe postępowanie daje szansę na pokonanie choroby. Początkowym jego etapem jest wykrycie niepokojących zmian i postawienie właściwej diagnozy co do stadium i stopnia zaawansowania  nowotworu. Rozwój nauki przynosi nową wiedzę na temat tej choroby i nowe metody leczenia.

20 lat temu jedynym właściwym sposobem postępowania było stosowanie radykalnej mastektomii, co wiązało się z całkowitą amputacją piersi. Dzisiaj, o ile to możliwe, lekarze onkolodzy coraz częściej starają się zachować pierś. Jednocześnie, wychodząc naprzeciw potrzebom kobiet, których piersi nie udało się uratować, przeprowadzają szereg zabiegów chirurgicznych, mających na celu rekonstrukcję usuniętej  piersi. Dostępne są także różnego rodzaju protezy piersi, które można dobierać nie tylko pod względem rozmiaru, ale także kształtu czy koloru. Oczywiście żadna proteza nie zastąpi własnej piersi, jednak jej zastosowanie może znacznie poprawić komfort psychiczny i jakość życia.

Podstawową metodą leczenia raka piersi jest operacja. W przypadku zmian zaawansowanych konieczne jest usunięcie całej piersi, w pozostałych – możliwe jest jej zachowanie. Operacja to jednak dopiero początek leczenia onkologicznego. Nawet po usunięciu zmian nowotworowych istnieje ryzyko pozostania ognisk mikroskopowych w loży po guzie lub w całej piesi (w przypadku zmian wieloogniskowych), co może prowadzić do nawrotu choroby. Dlatego też często stosuje się leczenie uzupełniające, takie jak: napromienianie całej piersi (w przypadku operacji oszczędzających), leczenie ściany klatki piersiowej (w przypadku chorych po amputacji piersi) oraz leczenie systemowe (hormonoterapia lub chemioterapia z zastosowaniem cytostatyków).

Ważna jest także zarówno fizyczna, jak i psychiczna rehabilitacja kobiet. Z jednej strony ma ona na celu zmniejszenie ograniczeń zaistniałych w wyniku operacji i usprawnienia kończyny, z drugiej – ograniczenie lęku i stresu związanego z przeżyciami i nową sytuacją oraz umożliwienie kobiecie powrotu do pełni życia. Radioterapia wiąże się bardzo często ze zmianą stylu życia. Ze względu na brak publikacji poświęconych unieruchomieniu chorych na raka piersi pozwoliliśmy sami rozpocząć dyskusję na ten temat. W naszym badaniu wzięło udział 30 chorych, po 10 z każdego typu unieruchomienia. Wszystkie chore były napromieniane z użyciem masek orfitowych, które zapewniały stabilność pozycji, dokładność podawania dawki promieniowania i powtarzalność pozycjonowania [1, 4, 13, 15, 18, 21].    

Każda z chorych subiektywnie oceniała komfort unieruchamiania w trakcie przygotowania ich do napromieniania na początku i pod koniec leczenia. Jednocześnie zbieraliśmy ankiety od techników napromieniających chore, w których technicy oceniali czas pozycjonowania i przygotowywania chorych do napromienień.

Na początku leczenia wszystkie chore były zadowolone bez względu na typ unieruchomienia. Jednak pod koniec leczenia chore, które były pozycjonowane na plecach z użyciem tzw. niebieskich klocków, były bardziej zadowolone z komfortu pozycjonowania. Pewien dyskomfort podawały chore unieruchamiane w pozycji na brzuchu z wykorzystaniem tzw. żółtych klocków. Zgłaszały dolegliwości bólowe kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, miały problemy ze schodzeniem ze stołu terapeutycznego. Chore unieruchamiane na plecach w pozycji standardowej nie zgłaszały żadnych dolegliwości bólowych, a także nie odczuwały dyskomfortu połączonego z unieruchomieniem. Jednakże po otrzymaniu wszystkich ankiet od chorych i od napromieniających techników, i dokonaniu analizy wyników zaobserwowaliśmy, iż chore, które były unieruchamiane na plecach z wykorzystaniem tzw. klocków niebieskich były najbardziej zadowolone z komfortu pozycjonowania.

Napromieniający technicy także wskazali ten sposób unieruchomienia jako najlepszy, pomimo zwiększonego czasu poświęconego na prawidłowe przygotowanie pacjentek do napromieniania. Badania nad typami unieruchamiania chorych na raka piersi wpływającymi na komfort chorych w trakcie leczenia powinny być nadal prowadzone, a ich wyniki publikowane w medycznych pismach.

WNIOSKI

Otrzymane wyniki pozwalają wysnuć wniosek, iż nowe systemy pozycjonowania chorych na raka piersi oferują pacjentkom większy komfort kosztem zwiększenia nakładu czasu koniecznego do ułożenia chorej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Baum M., Saunders Ch., Mredith S.: Rak piersi. PWN, Warszawa 1995.

2.    Burhenne L., Burhenne H.J., Kan L.: Quality oriented mass mammography screening. Radiology 1997; 194: 185-188.

3.    Didkowska J., Wojciechowska U.: Epidemiologia nowotworów złośliwych piersi w Polsce. Nowotwory 2007; 57 (supl. 1): 15-63.

4.    Duchnowska R.: Leczenie celowane – nowe nadzieje w leczeniu raka piersi. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2007; 3: 128-134.

5.    Jassem J.: Rak piersi. PZWL, 1993; 2: 124-139.

6.    Kahan Z., Varga Z., Csenki M.: Approaches to individual radiotherapy in breast cancer: individual risk estimation and individualized techniques. Szegedi Tudomannyegyetem, Szeged, Hungary. Orv Hetil 2007; 148 (18): 833-841.

7.    Karski J.B.: Organizacja ośrodka promocji zdrowia. Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia. Warszawa 1994.

8.    Kaufman Z., Shpitz B., Shapiro M. i wsp.: Triple approach in the diagnosis of dominant breast masses: combined physical examination, mammography and fine needle aspiration. J Surg Oncol 1994; 56: 254-257.

9.    Kerlikowske K., Grady D., Rubin S. i wsp.: Efficacy of screening mammography. A metaanalysis. JAMA 1996; 273: 149-154.

10.    Krzakowski M. (red.): Onkologia Kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Borgis, 2006.

11.    Leitch A.M., Dodd G.D., Costanza M. i wsp.: American Cancer Society Guidelines for the early detection of breast cancer, update 1997. CA Cancer J Clin 1997; 47: 150-153.

12.    Lubiński J.: Nowotwory genetyczne. Profilaktyka, diagnostyka, leczenie 2002; 5: 33-47.

13.    Lubiński J.: Nowotwory dziedziczne. Profilaktyka, diagnostyka, leczenie 2003; 5: 31-49.

14.    Meyer J.E., Smith D.N., Lester S.C. i wsp.: Large-needle core biopsy: nonmalignant breast abnormalities evaluated with surgical excision or repeat core biopsy. Radiology 1998; 206: 717-720.

15.    Paździocha S., Ryś A.: Zdrowie Publiczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1994.

16.    Pawlicki M.: Leczenie Nowotworów. A-medica Press. Bielsko-Biała 1996.

17.    Podstawowe wiadomości o rozwoju demograficznym, www.stst.gov.pl.

18.    Pisano E.D., Fajardo L.L., Tsimiksa J. i wsp.: Rate of insufficient samples for fine needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: the Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 study. Cancer 1998; 82: 679-688.

19.    Tarter P.I., Samuels J., Bratton J.: Clinical examination, mammography and fine needle aspiration cytology in the management of palpable breast masses. Breast 1997; 3: 127-130.

20.    Zatoński W.,Didkowska J.,Wojciechowska U.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku. Centrum Onkologii – Instytut Warszawa 2006; 1: 53-54.

21.    Vetto J., Pommier R., Schmidt W. i wsp.: Use of the „triple test” for palpable breast lesions yields high diagnostic accuracy and cost savings. Am J Surg 1995; 169: 519-522.  

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:
 
Mgr Krzysztof Szczepanik
Zakład Radioterapii Centrum Onkologii
– Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-100 Gliwice
tel.: +48 32 278 80 54
fax: +48 32 278 80 01
e-mail: chris730@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 21.12.2009 r.
Przyjęto do druku: 20.01.2010 r.