WSTĘP

Znaczący postęp w radioterapii obserwowany w ostatnich kilkunastu latach zapoczątkował wdrożenie planowanej trójwymiarowo radioterapii konformalnej, następnie stosowanie dynamicznych technik napromieniania (Intensity Modulated Radiotherapy – IMRT), a w ostatnich latach szybki rozwój w zakresie weryfikacji i korekcji ułożenia chorego w czasie radioterapii z użyciem obrazowania (Image Guided Radiotherapy – IGRT). U podstaw tego postępu było dążenie do jak najbardziej precyzyjnej radioterapii, której ideą jest możliwość podania wysokiej dawki promieniowania w obszarze tarczowym z jednoczesnym oszczędzeniem struktur krytycznych leżących w bezpośrednim sąsiedztwie przy zapewnieniu jak najmniejszego ryzyka błędu „geograficznego”. Połączenie dynamicznej techniki IMRT wraz z technikami codziennej weryfikacji i korekcji ułożenia chorego (IGRT) stwarza dogodne warunki dla tak pojętej radioterapii [1–8]. W sytuacji objęcia napromienianiem większych obszarów tkankowych, np. podczas napromieniania węzłów chłonnych miednicy, nabiera to szczególnie istotnego znaczenia.

W radioterapii chorych na nowotwory urologiczne, takie jak rak pęcherza moczowego czy gruczołu krokowego, często stosuje się napromienianie węzłów chłonnych miednicy, najczęściej z użyciem konformalnych pól statycznych, planowanych w 3D. Tolerancja tej metody jest sprawdzona i dobra przy zachowaniu odpowiednich ograniczeń dawki promieniowania dla narządów krytycznych, np.: odbytnicy [9–13]. Jednak w wielu sytuacjach, w których stosowana jest bardziej intensywna radioterapia (np. jednoczasowa radiochemioterapia lub eskalacja dawki promieniowania) potencjalnie korzystna może być taka technika napromieniania, która ogranicza obszar napromieniania ściśle do węzłów chłonnych miednicy a jednocześnie oszczędza leżące w pobliżu narządy krytyczne (jelita, odbytnica, pęcherz moczowy). Taką możliwość stwarza zastosowanie techniki IMRT, która z założenia pozwala na uzyskanie lepszego rozkładu dawki promieniowania w narządach zdrowych przy zachowaniu podobnego jak w radioterapii konformalnej 3D rozkładu w obszarze tarczowym [14–20]. W przypadku, gdy obszarem tarczowym są węzły chłonne, niezbędnym warunkiem jest oczywiście dobra znajomość lokalizacji obszarów węzłowych, które powinny być objęte napromienianiem. Pomocne w tym celu są rekomendacje z piśmiennictwa oparte na danych odnośnie szerzenia się przerzutów nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych [12, 15, 21].

Celem niniejszej pracy jest ocena i porównanie rozkładu dawki promieniowania pomiędzy techniką konformalną a techniką IMRT przy napromienianiu węzłów chłonnych miednicy u chorych na raka pęcherza moczowego leczonych radykalnie promieniami. W drugiej części pracy przeanalizowano wczesną tolerancję leczenia z użyciem techniki IMRT w grupie chorych, u których z uwagi na wyraźnie lepszy rozkład dawki promieniowania zdecydowano się na użycie tej właśnie techniki w pierwszym etapie leczenia, tj. elektywnej radioterapii węzłów chłonnych miednicy.

MATERIAŁ I METODY

Materiał do analizy stanowią chorzy na raka pęcherza moczowego leczeni promieniami w latach 2008–2009, u których pierwszy etap radioterapii, tj. elektywne napromienianie węzłów chłonnych miednicy planowano z użyciem dwóch technik: techniki konformalnej (CRT ) i techniki IMRT.

Badaną grupę stanowiło 21 kolejnych chorych leczonych radykalnie promieniami przez jednego z współautorów (WM). Kryteria kwalifikacji do radioterapii radykalnej obejmowały dobry stan ogólny (Zubrod 0–2), wielkość guza umożliwiająca przeprowadzenie radykalnej radioterapii, zaawansowanie guza T2–T4a, N0, M0, adekwatna pojemność pęcherza moczowego pozwalająca na przeprowadzenie całej zaplanowanej radioterapii (najczęściej >120–150 ml) oraz prawidłowa lub zabezpieczona funkcja nerek (np. nefrostomia).

Wszyscy chorzy byli leczeni dwuetapowo: w pierwszym etapie napromieniano węzły chłonne miednicy do dawki całkowitej 44 Gy z użyciem dawki frakcyjnej 2 Gy. W drugim etapie stosowano „boost” na obszar pęcherza moczowego do łącznej dawki całkowitej 70 Gy, dawką frakcyjną 2 Gy. Stosowano samodzielną radioterapię, chorych napromieniano z użyciem fotonów X 20 MV, zarówno w pierwszym jak i drugim etapie radioterapii.

U wszystkich chorych wykonano dwa plany leczenia promieniami: w pierwszym planie użyto techniki IMRT do napromieniania węzłów chłonnych miednicy, w drugim planie użyto czteropolowej techniki konformalnej „box” (CRT). Drugi etap radioterapii, tj. „boost na obszar pęcherza moczowego”, planowano u wszystkich chorych z użyciem techniki konformalnej (CRT), trójpolowej (0,90,270 stopni). Następnie sumowano plany dla pierwszego i drugiego etapu radioterapii. W efekcie dla każdego chorego uzyskiwano dwa sumaryczne plany do porównania (CRT+CRT) oraz (IMRT+CRT).

Narządy tarczowe obejmowały: pęcherz moczowy (CTV) wraz z niejednorodnym marginesem wokół niego dla PTV oraz węzły chłonne miednicy. Przy doborze marginesu dla PTV kierowano się wynikami poprzednich badań z naszego ośrodka [22], natomiast węzły chłonne miednicy konturowano w oparciu o dane z piśmiennictwa [12, 15, 21]. Jelita konturowano od granicy kręgów L4/L5 w dół, Odbytnicę konturowano od zgięcia odbytniczo-esiczego do brzegu odbytu.

Tomografię komputerową do planowania radioterapii wykonywano z częściowo opróżnionym pęcherzem moczowym (ok. 30 min do 45 min po mikcji). Wykonywano spiralną tomografię z rekonstrukcją skanów co 5 mm. Następnie po przesłaniu skanów TK do systemu planowania RT przeprowadzano konturowanie i sporządzano plany RT wg opisu jak wyżej. W odniesieniu do techniki IMRT stosowano metodę dynamiczną z odwrotnym planowaniem radioterapii. Używano 7–9 wiązek wlotowych. Głównym parametrem planowania radioterapii poza narządami tarczowymi był rozkład w odbytnicy V70≤15%, V60≤35%.

Po sporządzeniu dwóch sumarycznych planów radioterapii dla każdego chorego (CRT+CRT) oraz (IMRT+CRT) plany te porównywano ze sobą pod względem rozkładu dawki w narządach tarczowych i krytycznych. Oceniano parametry rozkładu dawki w narządach krytycznych (odbytnica, jelita), jako objętość otrzymującą: 70 Gy (V70), 60 Gy (V60), 50 Gy (V50), 40 Gy (V40). W głowach kości udowych oceniono: dawkę maksymalną oraz objętość otrzymującą: 45 Gy (V45), 50 Gy (V50), 55 Gy (V55). W narządach tarczowych oceniono: dla węzłów chłonnych miednicy – dawkę minimalną, objętość otrzymującą 44 Gy i 45 Gy oraz średnią dawkę promieniowania; dla pęcherza moczowego – dawkę minimalną, dawkę maksymalną, objętość otrzymującą 95% dawki i dawkę w 95% objętości CTV (DV95%). Dla porównania używano testu Wilcoxona dla zmiennych zależnych.

U wszystkich chorych stosowano codzienną weryfikację ułożenia chorego w trakcie radioterapii do struktur kostnych miednicy (IGRT) z użyciem obrazowania KV, a następnie wykonywano korekcję ułożenia chorego. Procedura ta pozwala na zminimalizowanie marginesu wokół CTV uwzględniającego błędy ułożenia („set-up errors”)

W drugiej części pracy analizie poddano wczesną tolerancję leczenia promieniami u tych chorych, u których w oparciu o wyraźnie lepszy rozkład dawki promieniowania w narządach krytycznych zdecydowano o podjęciu radioterapii z użyciem techniki IMRT w pierwszym etapie napromieniania węzłów miednicy. W analizowanej grupie było 13/21 chorych, co stanowiło 62% wszystkich badanych chorych. W ocenie posłużono się skalą odczynów wg EORTC/RTOG. Dane przedstawiono w formie odsetka odczynów popromiennych. Z uwagi na fakt, że grupy chorych leczonych z użyciem techniki IMRT lub CRT nie były dobrane losowo, tylko na podstawie analizy akceptowalnośći histogramów dawki–objętości, zrezygnowano z porównania odsetka odczynów popromiennych w obu grupach.

WYNIKI

Porównanie rozkładu dawki promieniowania w odbytnicy i jelitach wykazało, że użycie techniki IMRT w I etapie napromieniania (tj. elektywnej radioterapii miednicy) cechuje się znacznie korzystniejszym rozkładem dawki w porównaniu do czteropolowej techniki konformalnej. W odniesieniu do głów kości udowych nieco korzystniejszy rozkład dawki promieniowania w obszarze wyższych dawek obserwowano w przypadku techniki konformalnej. Obydwie techniki radioterapii pozwalały na uzyskanie akceptowalnego rozkładu dawki promieniowania w narządach krytycznych pod względem kryteriów ograniczeń dawki u większości chorych. Dla techniki IMRT jedynie u jednego chorego przekroczono nieznacznie, bo o 2–4% ograniczenia dawki w odbytnicy (V70≤15%, V60≤35%). Dla techniki CRT kryteria ograniczenia dawki były u jednego chorego przekroczone o 3% w zakresie V70 i u trzech chorych były przekroczone o 1–4% w zakresie V60.

Rozkład dawki promieniowania w węzłach chłonnych miednicy i w pęcherzu moczowym był porównywalny, choć dla niektórych parametrów w pęcherzu moczowym obserwowano nieznaczną, aczkolwiek znamienną statystycznie różnicę na korzyść techniki konformalnej. Ponieważ obydwa sposoby radioterapii spełniały kryteria akceptowalności planu, a różnice w rozkładzie dawki w narządach tarczowych były minimalne (1–2%), uznano, że z klinicznego punktu widzenia dla narządów tarczowych plany te nie różnią się istotnie.

Na rycinach 1 i 2 przedstawiono porównanie rozkładu dawki promieniowana dla techniki konformalnej i IMRT przy napromienianiu węzłów chłonnych miednicy.

W grupie 13/21 chorych (62%) zastosowano technikę IMRT w pierwszym etapie radioterapii, tj. napromienianiu układu chłonnego miednicy. Decyzja o użyciu techniki IMRT była podejmowana w przypadku wyraźnie korzystniejszego rozkładu dawki, szczególnie, gdy istniały trudności w stworzeniu konformalnego planu z satysfakcjonującym rozkładem dawki promieniowania. W tej grupie podjęto analizę tolerancji leczenia oceniając maksymalne nasilenie ostrego odczynu popromiennego ze strony pęcherza moczowego i ze strony jelit.

U trzech chorych (23%) nie obserwowano ostrego odczynu popromiennego ze strony pęcherza moczowego, u pięciu chorych (38%) odczyn o niewielkim nasileniu (I stopień), u czterech chorych (31%) odczyn o umiarkowanym nasileniu (II stopień). U jednego chorego wystąpił nasilony odczyn popromienny (IV stopień). Było to masywne krwawienie z pęcherza moczowego wymagające transfuzji i chirurgicznej koagulacji. Jakkolwiek u tego chorego współistniała przewlekłą niewydolność nerek w fazie dializoterapii i chory ten miał przewlekle stosowane leki antykoagulacyjne, które z dużym prawdopodobieństwem mogły przyczynić się do nasilonego krwiomoczu.

W odniesieniu do jelit, u dziewięciu chorych (69%) nie obserwowano odczynu popromiennego, u trzech chorych (23%) odczyn o niewielkim nasileniu (I stopień), a u jednego chorego (8%) odczyn o umiarkowanym nasileniu (II stopień). Nie obserwowano nasilonych ostrych odczynów popromiennych ze strony jelit.

DYSKUSJA

Technika IMRT stwarza znacznie większe możliwości profilowania rozkładu dawki promieniowania wokół narządów tarczowych niż technika konformalna. W naszej pracy wykazaliśmy, że również w przypadku dużych obszarów tarczowych (węzły chłonne miednicy) technika ta jest korzystniejsza. Rozkład dawki promieniowania w narządach tarczowych był porównywalny, co jest jednak efektem założeń planowania radioterapii dla uzyskania pożądanego rozkładu w obszarach tarczowych niezależnie od metody radioterapii. Natomiast dla narządów krytycznych, w szczególności jelit i odbytnicy, lepsze parametry uzyskano stosując planowanie IMRT. Podobnie inni autorzy obserwowali znacznie korzystniejszy rozkład w odbytnicy i jelitach w przypadku techniki IMRT [14–16, 18, 20]. Choć niektórzy badacze podają, że korzyść z użycia techniki IMRT przy napromienianiu węzłów chłonnych miednicy może być niewielka w porównaniu do dobrze zaplanowanej techniki konformalnej [23]. Uzyskanie lepszego rozkładu dawki promieniowania powinno w efekcie przełożyć się na określone korzyści kliniczne (np. niższy odsetek odczynów popromiennych) [14, 24]. Dla przykładu Zelefsky i wsp. [24]  w grupie chorych na raka gruczołu krokowego odnotowali znaczące zmniejszenie odsetka odczynów popromiennych ze strony jelit z 13% do 5% po zastosowaniu techniki IMRT.

Połączenie codziennego obrazowania (IGRT) wraz z IMRT może wpłynąć na dalszą redukcję częstości i nasilenia odczynów popromiennych [1]. Warto zauważyć, że poprawa tolerancji leczenia jest obecnie jednym z ważniejszych aspektów nowoczesnej radioterapii.

Określone przez nas priorytety rozkładu dawki dla odbytnicy, tj. V70≤15%, V60≤35%, są dość restrykcyjne, ale – co istotne – są również bezpieczne z punktu widzenia tolerancji radioterapii. W określonych sytuacjach akceptujemy jednak pewne odchylenia, choć staramy się by zgodnie z przekonywującymi danymi klinicznymi z MD Anderson zawsze utrzymać dawkę 70 Gy w objętości < 20% odbytnicy, a w bardzo wyjątkowych sytuacjach poniżej 25% [25].

W odniesieniu do głów kości udowych, trudno jest w chwili obecnej ocenić dawki tolerancji, gdyż poważne powikłania popromienne, jak np.: jałowa martwica czy złamanie, są rzadko opisywane po samodzielnej radioterapii i mogą ponadto zależeć od szeregu dodatkowych czynników klinicznych (wiek, cukrzyca, osteoporoza, skojarzona chemioterapia) [26].

Wydaje się zatem, że stosowane w praktyce klinicznej techniki i dawki promieniowania w elektywnej radioterapii węzłów chłonnych miednicy u chorych na raka pęcherza moczowego i gruczołu krokowego są bezpieczne zarówno z zastosowaniem techniki konformalnej, jak i IMRT. W przeciwieństwie do poprzednio analizowanych narządów istnieje duża niepewność w odniesieniu do dawek tolerancji dla jelit. Starsze wytyczne Emamiego i wsp. [27] nie są adekwatne dla współczesnej radioterapii. Otwartym pozostaje, zatem pytanie, jaki powinien być rozkład dawki w jelitach? Zależy to najpewniej od wielu czynników, m.in.: od rozpoznania klinicznego, stosowania jednoczasowej chemioterapii, sposobu konturowania jelit, być może schorzeń współistniejących.

Pamiętać należy o ruchomości jelit, co oznacza, że tolerancja określona na podstawie histogramów dawki–objętości na etapie planowania radioterapii nie odzwierciedla dawki promieniowania rzeczywiście pochłoniętej przez jelita. Uzyskane przez nas parametry rozkładu dawki w jelitach mogą się wydawać wysokie w szczególności dla techniki konformalnej [18], ale praktyka kliniczna pokazuje, że stosując nawet bardziej rozległe techniki samodzielnej RT, tolerancja ze strony jelit jest dobra [28].

Nie zawsze różnice w rozkładzie dawki promieniowania przy napromienianiu węzłów chłonnych miednicy były tak wyraźne, by uzasadniały rutynowe zastosowanie techniki IMRT zamiast techniki konformalnej. Pomimo że z punktu widzenia rozkładu dawki promieniowania technika ta daje przewagę, nie jest jednoznacznie pewne, czy przełoży się to na korzyść kliniczną. Z drugiej strony nie ma podstaw by uważać, że korzystniejszy rozkład radioterapii IMRT w narządach krytycznych nie może mieć wpływu na poprawę tolerancji radioterapii. Przykładowo, w RT nowotworów regionu głowy i szyi lepszy rozkład dawki promieniowania w śliniankach uzyskany dzięki technice IMRT wpłynął na ich lepszą funkcję po leczeniu [29]. Poprawa fizycznych parametrów radioterapii stanowiła podstawę do rutynowego wdrożenia do praktyki klinicznej techniki IMRT w większości ośrodków radioterapii, szczególnie w Stanach Zjednoczonych.

W planowaniu radioterapii chorych na nowotwory urologiczne (rak pęcherza moczowego, rak gruczołu krokowego) niejednokrotnie trudno jest uzyskać w pełni satysfakcjonujący rozkład dawki promieniowania w odbytnicy, jeżeli stosowane jest elektywne napromienianie węzłów chłonnych miednicy. W naszej opinii, w takich sytuacjach istnieje niewątpliwie miejsce dla techniki IMRT, należy jednak pamiętać o jej ograniczeniach. Wśród nich trzeba wymienić: brak możliwości weryfikacji dawki pochłoniętej z użyciem dozymetrii in vivo, a także duży gradient dawki promieniowania, który wymaga precyzyjnego określenia obszaru tarczowego, co oznacza podatność na błąd geograficzny. Z drugiej strony powszechne wdrożenie do radioterapii technik codziennego obrazowania i korekty ułożenia chorego (IGRT) pozwala ograniczyć błąd ułożenia i zminimalizować ryzyko błędu geograficznego [4, 6–8]. Jest to szczególnie istotne w aspekcie tak ściśle dostosowawczej techniki, jak IMRT. Wydaje się, że wspólne połączenie IMRT i IGRT częściowo rozwiązuje problem zmienności ułożenia chorego i obszarów tarczowych w trakcie RT.

Z kolejnych ograniczeń dla techniki IMRT można wymienić: jej czasochłonność zarówno na etapie planowania, jak i potem podczas prowadzenia radioterapii, wyższą dawkę integralną (co może wiązać się z nieco podwyższonym ryzykiem wtórnych nowotworów) [30]. Ponadto zmiany kształtu/konturów ciała podczas radioterapii mają niewątpliwie większy wpływ na rzeczywisty rozkład dawki promieniowania w przypadku techniki IMRT niż techniki konformalnej 3D [31]. Osobnym zagadnieniem może być istnienie pewnej niedokładności w rzeczywistym rozkładzie dawki względem zaplanowanego rozkładu dawki promieniowania dla wielkopolowych technik IMRT [32].

W naszej opinii w przypadku wyraźnej korzyści w aspekcie rozkładu dawki promieniowania uzasadnione jest stosowanie tej techniki w elektywnej radioterapii węzłów chłonnych miednicy. Dobitnym przykładem takiej sytuacji może być: eskalacja dawki w podejrzanym węźle chłonnym, intensywna radiochemioterapia, ale również przekroczenie kryteriów ograniczeń dawki przy planowaniu konformalnym.

Podczas naszego badania u części chorych przeprowadzono radioterapię z użyciem techniki IMRT ze względu na korzystniejszy rozkład dawki promieniowania. Tolerancja leczenia była dobra i porównywalna do innych wyników współczesnej radioterapii chorych na raka pęcherza moczowego [33–35]. Oczywiście uchwycenie niewielkich różnic w tak nielicznej grupie chorych jest niemożliwie. Jednak ta wstępna analiza miała raczej na celu odpowiedź na pytanie, czy użycie wielkopolowych technik IMRT nie będzie wiązać się z nieprzewidzianymi sytuacjami klinicznymi, np.: złą tolerancją radioterapii ze strony jelit z uwagi na większą ich objętość w obszarze niskiej dawki czy też wysoką toksycznością hematologiczną z uwagi na większą objętość napromienionego szpiku kostnego.

W aspekcie uzyskanych w materiale własnym wyników wydaje się, że napromienianie elektywne węzłów chłonnych miednicy z użyciem techniki IMRT jest bezpieczne z punktu widzenia obecnych standardów RT. Nie obserwowaliśmy nasilonych działań niepożądanych radioterapii poza jednym przypadkiem masywnego krwawienia z pęcherza moczowego, które jednak było najpewniej w głównej mierze spowodowane schorzeniem współistniejącym.

W naszej opinii coraz powszechniejsze stosowanie radioterapii kierowanej obrazowaniem zapewnia w większym stopniu precyzję dla techniki IMRT, co w chwili obecnej uzasadnia już jej szersze stosowanie.

WNIOSKI

Użycie techniki IMRT w celu profilaktycznego napromieniania węzłów chłonnych miednicy pozwala na znaczącą redukcję dawki pochłoniętej w otaczających narządach krytycznych – odbytnicy i jelitach. Rozkład dawki w narządach tarczowych (węzły chłonne, pęcherz moczowy) jest dla obu technik radioterapii porównywalny. Technika IMRT może być stosowana przy napromienianiu układu chłonnego miednicy w celu poprawy rozkładu dawki promieniowania w narządach krytycznych. Tolerancja wczesna radioterapii u chorych na raka pęcherza moczowego z użyciem techniki IMRT w etapie napromieniania węzłów chłonnych miednicy jest akceptowalna i technika ta wydaje się bezpieczna w praktyce klinicznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Chung H.T., Xia P., Chan L.W., Park-Somers E., Roach M. 3rd: Does image-guided radiotherapy improve toxicity profile in whole pelvic-treated high-risk prostate cancer? Comparison between IG-IMRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 53-60.

2.     Kupelian P.A., Willoughby T.R., Reddy C.A., Klein E.A., Mahadevan A.: Impact of image guidance on outcomes after external beam radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70:1146-1150.

3.     Martin J.M., Bayley A., Bristow R., Chung P., Gospodarowicz M., Menard C., Milosevic M., Rosewall T., Warde P.R., Catton C.N.: Image guided dose escalated prostate radiotherapy: still room to improve. Radiat Oncol 2009; 4: 50.

4.     Miszczyk L., Leszczyński W., Szczepanik K., Majewski W.: Porównanie dwóch metod radioterapii sterowanej obrazem (IGRT) chorych na raka stercza- CBCT i 2D-2D kV. Przegl Lek 2008; 65: 1-6.

5.     Nath S.K., Sandhu A.P., Rose B.S., Simpson D.R., Nobiensky P.D., Wang J.Z., Millard F., Kane C.J., Parsons J.K., Mundt A.J.: Toxicity Analysis of Postoperative Image-Guided Intensity-Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Nov 23 [Epub ahead of print].

6.     Scarbrough T.J., Golden N.M., Ting J.Y., Fuller C.D., Wong A., Kupelian P.A., Thomas C.R. Jr: Comparison of ultrasound and implanted seed marker prostate localization methods: implications for image-guided radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 378-387.

7.     Schulze D., Liang J., Yan D., Zhang T.: Comparison of various online IGRT strategies: The benefits of online treatment plan re-optimization. Radiother Oncol 2009; 90: 367-376.

8.     Verellen D., de Ridder M., Storme G.: A (short) history of image-guided radiotherapy. Radiother Oncol 2008; 86: 4-13.

9.     Fiorino C., Valdagni R., Rancati T., Sanguineti G.: Dose-volume effects for normal tissues in external radiotherapy: pelvis. Radiother Oncol 2009; 93: 153-167.

10.    Fiorino C., Cozzarini C., Vavassori V., Sanguineti G., Bianchi C., Cattaneo G.M., Foppiano F., Magli A., Piazzolla A.: Relationships between DVHs and late rectal bleeding after radiotherapy for prostate cancer: analysis of a large group of patients pooled from three institutions. Radiother Oncol 2002; 64: 1-12.

11.    Gulliford S.L., Foo K., Morgan R.C., Aird E.G., Bidmead A.M., Critchley H., Evans P.M., Gianolini S., Mayles W.P., Moore A.R., Sánchez-Nieto B., Partridge M., Sydes M.R., Webb S., Dearnaley D.P.: Dose-Volume Constraints to Reduce Rectal Side Effects From Prostate Radiotherapy: Evidence from MRC RT01 Trial ISRCTN 47772397. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Jun 18 [Epub ahead of print].

12.    Lawton C.A., Michalski J., El-Naqa I., Buyyounouski M.K., Lee W.R., Menard C., O’Meara E., Rosenthal S.A., Ritter M., Seider M.: RTOG GU Radiation oncology specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 383-387.

13.    Vargas C., Martinez A., Kestin L.L., Yan D., Grills I., Brabbins D.S., Lockman D.M., Liang J., Gustafson G.S., Chen P.Y., Vicini F.A., Wong J.W.: Dose-volume analysis of predictors for chronic rectal toxicity after treatment of prostate cancer with adaptive image-guided radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 1297-1308.

14.    Al-Mamgani A., Heemsbergen W.D., Peeters S.T., Lebesque J.V.: Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 685-691.

15.    Ganswindt U., Paulsen F., Corvin S., Hundt I., Alber M., Frey B., Stenzl A., Bares R., Bamberg M., Belka C.: Optimized coverage of high-risk adjuvant lymph node areas in prostate cancer using a sentinel node-based, intensity-modulated radiation therapy technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 347-355.

16.    Guckenberger M., Flentje M.: Intensity-modulated radiotherapy for the treatment of pelvic lymph nodes in prostate cancer. Future Oncol 2007; 3: 43-47.

17.    McCammon R., Rusthoven K.E., Kavanagh B., Newell S., Newman F., Raben D.: Toxicity assessment of pelvic intensity-modulated radiotherapy with hypofractionated simultaneous integrated boost to prostate for intermediate- and high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 413-420.

18.    Muren L.P., Wasbø E., Helle S.I., Hysing L.B., Karlsdottir A., Odland O.H., Valen H., Ekerold R., Johannessen D.C.: Intensity-modulated radiotherapy of pelvic lymph nodes in locally advanced prostate cancer: planning procedures and early experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1034-1041.

19.    Søndergaard J., Høyer M., Petersen J.B., Wright P., Grau C., Muren L.P.: The normal tissue sparing obtained with simultaneous treatment of pelvic lymph nodes and bladder using intensity-modulated radiotherapy. Acta Oncol 2009; 48: 238-244.

20.    Wang-Chesebro A., Xia P., Coleman J., Akazawa C., Roach M. 3rd: Intensity-modulated radiotherapy improves lymph node coverage and dose to critical structures compared with three-dimensional conformal radiation therapy in clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 654-662.

21.    Shih H.A., Harisinghani M., Zietman A.L., Wolfgang J.A., Saksena M., Weissleder R.: Mapping of nodal disease in locally advanced prostate cancer: rethinking the clinical target volume for pelvic nodal irradiation based on vascular rather than bony anatomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1262-1269.

22.    Majewski W., Wesolowska I., Urbanczyk H., Hawrylewicz L., Schwierczok B., Miszczyk L.: Dose distribution in bladder and surrounding normal tissues in relation to bladder volume in conformal radiotherapy for bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 1371-1378.

23.    Sanguineti G., Cavey M.L., Endres E.J., Brandon G.G., Bayouth J.E.: Is IMRT needed to spare the rectum when pelvic lymph nodes are part of the initial treatment volume for prostate cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 151-160.

24.    Zelefsky M.J., Levin E.J., Hunt M., Yamada Y., Shippy A.M., Jackson A., Amols H.I.: Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 1124-1129.

25.    Kuban D.A., Tucker S.L., Dong L., Starkschall G., Huang E.H., Cheung M.R., Lee A.K., Pollack A.: Long-term results of the M.D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 67-74.

26.    Myerson R.J., Outlaw E.D., Chang A., Birnbaum E.H., Fleshman J.W., Grigsby P.W., Kodner I.J., Malayapa R.S., Mutch M.G., Parikh P., Picus J., Tan B.R.: Radiotherapy for epidermoid carcinoma of the anus: thirty years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 428-435.

27.    Emami B., Lyman J., Brown A. i wsp.: Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 109-122.

28.    Majewski W., Tarnawski R.: Acute and late toxicity in radical radiotherapy for bladder cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009; 21: 598-609.

29.    Pow E.H., Kwong D.L., McMillan A.S., Wong M.C., Sham J.S., Leung L.H., Leung W.K.: Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 981-991.

30.    Kry S.F., Salehpour M., Followill D.S., Stovall M., Kuban D.A., White R.A., Rosen I.I.: The calculated risk of fatal secondary malignancies from intensity modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 1195-1203.

31.    Hansen E.K., Bucci M.K., Quivey J.M., Weinberg V., Xia P.: Repeat CT imaging and replanning during the course of IMRT for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 355-362.

32.    Grządziel A., Smolinska B., Rutkowski R., Ślosarek K.: EPID dosimetry- configuration and pre-treatment IMRT verification. Rep Pract Oncol Radiother 2007; 12: 307-312.

33.    Horwich A., Dearnaley D., Huddart R., Graham J., Bessel E., Mason M., Bliss J.: A randomized trial of accelerated radiotherapy for localised invasive bladder cancer. Radiother Oncol 2005; 75: 34-43.

34.    Mangar S.A., Foo K., Norman A., Khoo V., Shahidi M., Dearnaley D.P., Horwich A., Huddart R.A.: Evaluating the effect of reducing the high-dose volume on the toxicity of radiotherapy in the treatment of bladder cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006; 18: 466-473.

35.    Weiss C., Engehausen D.G., Krause F.S., Papadopoulos T., Dunst J., Sauer R., Rödel C.: Radiochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68: 1072-1080.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Dr n. med. Wojciech Majewski
Zakład Radioterapii
Centrum Onkologii – Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Gliwicach,
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-100 Gliwice
e-mail:  wmajewski1@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 26.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 31.03.2010 r.