Onkologia Info, 2010,VII,2; 67-75

Radioterapia chorych na raka zatoki szczękowej

Magdalena Pęcak1*, Marian Reinfuss1, Andrzej Kukiełka1, Tomasz Dąbrowski1, Paweł Blecharz2, Elżbieta Pluta1


1Zakład Radioterapii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie


2Klinika Ginekologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

W pracy przedstawiono – w oparciu o dane piśmiennictwa – aktualne poglądy na rolę napromieniania w leczeniu chorych na raka zatoki szczękowej. Omówiono ogólne zasady, podkreślając, że pierwotnym postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, uzupełnione pooperacyjną radioterapią. Wykazano, że w grupie chorych nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego, możliwa – choć mniej skuteczna – jest samodzielna radioterapia. Omówiono techniki napromieniania stosowane w tej grupie chorych, ze szczególnym uwzględnieniem preferowanej obecnie techniki intensywnej modulacji dawki. Przedstawiono również poglądy na temat wskazań do elektywnego napromieniania regionalnych węzłów chłonnych.

WSTĘP

Zachorowalność na nowotwory złośliwe zatok obocznych nosa waha się od 0,5 do 1 na 100 tys. osób, co stanowi 3–5% nowotworów terenu głowy i szyi oraz wyraźnie poniżej 1% wszystkich nowotworów u człowieka; około 80% przypadków stanowi rak zatoki szczękowej (ang. „maxillary sinus carcinoma” – MSC) [1–7]. MSC przez długi czas przebiega bezobjawowo, stąd też, zazwyczaj rozpoznawany jest w zaawansowanych stadiach rozrostu. Stosując klasyfikację AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging) w momencie postawienia diagnozy, u około 10% chorych stwierdza się guz pierwotny o zaawansowaniu T1 (guz ograniczony do zatoki szczękowej, bez naciekania kości), u około 25% – T2 (guz naciekający kości zatoki bez naciekania oczodołu i struktur mięśniowych), u około 25% – T3 (guz pierwotny, nacieka tylną ścianę zatoki, tkanki podskórne, dno lub część środkową oczodołu, dół skrzydłowy, sitówki), u około 40% – T4 (guz pierwotny, nacieka oczodół, opony, podstawę czaszki, nerwy czaszkowe, zatokę czołową, zatokę klinową lub dół podskroniowy) [1, 4, 7–13].

Rzadkość występowania MSC i związany z tym brak badań prospektywnych powodują, że wiele kwestii związanych z leczeniem chorych na ten nowotwór jest przedmiotem kontrowersji. Dotyczą one wszystkich trzech podstawowych metod leczenia: chirurgii, napromieniania i leczenia systemowego, stosowanych samodzielnie lub w skojarzeniu [14–34]. Celem prezentowanej pracy jest próba wyjaśnienia – w oparciu o dane piśmiennictwa – dyskusyjnych i często wyraźnie spornych kwestii dotyczących roli i znaczenia jednej z tych metod: napromieniania w leczeniu chorych na MSC.

OGÓLNE ZASADY LECZNIA CHORYCH NA MSC

Nie ulega wątpliwości, iż podstawową metodą leczenia chorych na MSC jest chirurgia, a jej zakres w głównej mierze zależy od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, lokalizacji (infra- lub suprastruktura) i kierunku szerzenia się guza pierwotnego oraz możliwości lub konieczności oszczędzenia tkanek i narządów sąsiadujących z zatoką szczękową. U chorych na MSC o zaawansowaniu T1 i T2 możliwe jest wykonanie częściowej lub subtotalnej resekcji zatoki szczękowej; o zaawansowaniu T3 – całkowitej resekcji, ewentualnie z zachowaniem gałki ocznej.

W grupie chorych na MSC o zaawansowaniu T4 wykonuje się radykalną lub radykalną rozszerzoną resekcję obejmującą całość zatoki, oczodół z usunięciem gałki ocznej i dodatkowo innych nacieczonych przez raka struktur, np.: sitówek, podstawy czaszki, dołu podskroniowego. W przypadku stwierdzenia przerzutów MSC do regionalnych węzłów chłonnych dokonuje się ich doszczętnego wycięcia.

W pojedynczych przypadkach chorych na MSC o zaawansowaniu T1, z guzem pierwotnym zlokalizowanym w terenie infrastruktury, możliwe jest leczenie wyłącznie operacyjne; u wszystkich pozostałych chorych (T1–T4) postępowaniem z wyboru jest kojarzenie leczenia operacyjnego z uzupełniającą, pooperacyjną radioterapią [1–3, 5–12, 14–19].

Chorzy nie zakwalifikowani do leczenia operacyjnego (zbyt duże zaawansowanie miejscowe raka, zły stan sprawności, ciężkie choroby towarzyszące, odmowa leczenia) mogą być poddani samodzielnej radioterapii, po ewentualnym uprzednim wykonaniu fenestracji zatoki [1, 7, 9, 29].

W ostatnich latach do leczenia chorych na MSC coraz powszechniej wprowadza się chemioterapię, kojarząc ją z chirurgią i/lub radioterapią. Najczęściej jest to chemioterapia neoadjuwantowa, po której następuje bądź to radykalna radioterapia, bądź też chirurgia z pooperacyjną radioterapią [1, 7, 9, 12, 14, 17, 35–37]. Neoadjuwantowa chemioterapia (systemowa lub dotętnicza) kojarzona jest również z przedoperacyjną radioterapią, po której przeprowadza się leczenie operacyjne [1, 9, 15, 17, 21–23]. Trwają badania nad jednoczesnym stosowaniem chemio- i radioterapii, szczególnie u chorych na nieoperacyjnego MSC [1, 7, 9, 15, 16].

Do protokołów oceniających skuteczność neoadjuwantowej chemioterapii włączani są głównie chorzy na zaawansowanego (T3 i T4) MSC. Chemioterapia ta ma albo umożliwić operacyjność pierwotnie nieoperacyjnego chorego, albo też pozwolić na ograniczenie rozległości zabiegu operacyjnego, stwarzając tym samym szanse uchronienia chorego od ciężkiego kalectwa, np. ślepoty związanej z wytrzewieniem oczodołu [1, 7, 9, 13].

Należy podkreślić, że do chwili obecnej rzeczywista wartość różnych form  chemioterapii, opartej głównie na schematach zawierających cysplatynę, nie została rozstrzygnięta i jest przedmiotem intensywnych badań i dyskusji [1, 5, 7, 9].

RADIOTERAPIA CHORYCH NA MSC

a) Radioterapia pooperacyjna

Podstawową przyczyną niepowodzenia leczenia chorych na MSC jest miejscowe niewyleczenie procesu nowotworowego wynikające w głównej mierze z trudności wykonania radykalnego zabiegu operacyjnego, a więc uzyskania odpowiednio dużego i wolnego od nacieku marginesu operacyjnego. Głównymi przyczynami tych trudności są: znaczne zaawansowanie miejscowe procesu nowotworowego stwierdzane w chwili rozpoznania u większości chorych na MSC oraz obecność w pobliżu zatoki szczękowej ważnych struktur anatomicznych zapewniających choremu możliwość prawidłowego widzenia, fonacji, odżywiania czy estetykę wyglądu [1, 11–16, 24].

Uzupełnienie chirurgii pooperacyjną radioterapią, co jest obecnie standardem w leczeniu chorych na MSC, pozwoliło u części chorych ograniczyć zasięg operacji, a co najważniejsze – zwiększyło odsetek wyleczeń miejscowych i przeżyć długoletnich [1, 15, 16, 19, 20, 27, 28]. Według danych piśmiennictwa oraz doświadczeń własnych, pięcioletnie przeżycie chorych na MSC leczonych metodą skojarzoną (chirurgicznie z napromienianiem) zawiera się w przedziale od 30 do 63%, w tym chorych z guzem pierwotnym T1-T2 – 60–70%, T3-T4 – 30–40% [1, 3, 4, 8, 15, 21, 23, 24, 37-47]. Uzupełnienie chirurgii i radioterapii o neoadjuwentową dotętniczą chemioterapię, szeroko propagowane przez autorów japońskich, nie poprawiło w sposób znaczący wyników leczenia [17, 21-23].

Choć brak jest kontrolowanych badań klinicznych wykonanych na licznej grupie chorych, istnieje wystarczająco dużo badań retrospektywnych wykazujących przewagę skojarzonego leczenia chirurgicznego z napromienianiem nad samodzielną chirurgią lub  samodzielną radioterapią [5, 8, 20, 42, 46, 47].

Już w 1981 r. Amendola i wsp. w grupie 39 chorych na MSC porównywali skuteczność pomiędzy samodzielnym radykalnym wycięciem zatoki szczękowej z wytrzewieniem oczodołu a operacją typu Caldwell-Luc uzupełnioną pooperacyjną radioterapią; wyleczenie miejscowe uzyskano odpowiednio u 45% i 60% chorych, a przeżycie pięcioletnie u 31% i 35%. Autorzy wykazali również lepszą jakość życia w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną [42].

W 1983 r. St-Pierre i Baker w grupie 61 chorych porównali trzy metody radykalnego leczenia chorych na MSC: 10 (16%) chorych wyłącznie operowali, 32 (53%) wyłącznie napromieniali, a 19 (31%) leczyli, kojarząc chirurgię z napromienianiem; skuteczność leczenia skojarzonego była znamiennie lepsza w porównaniu z samodzielną chirurgią lub radioterapią [46].

W 1998 r. Paulino i wsp. porównali wyniki leczenia 11 chorych poddanych wyłącznie radioterapii i 37 chorych operowanych i następnie napromienianych, uzyskując 0 przeżyć całkowitych w pierwszej z tych grup chorych i 52% w drugiej [47].

W 2000 r. Jansen i wsp. wykazali znamiennie statystycznie wyższe pięcioletnie przeżycie całkowite i przeżycie bez progresji raka w grupie chorych na MSC leczonych metodą skojarzoną w porównaniu z chorymi leczonymi wyłącznie chirurgicznie; odpowiednio: 53 vs. 6% i 60 vs. 9% [8].

W 2001 r. Kawashima i wsp., analizując grupę chorych na MSC (28% T3 i 60% T4) napromienianych pooperacyjnie dawką 60 Gy, stwierdzili ścisłą zależność wyników leczenia od objętości pozostawionego po operacji resztkowego nacieku nowotworowego. Jeżeli naciek ten miał więcej niż 40 cm3, przeżycia chorych zarówno bez progresji raka, jak i przeżycia całkowite były statystycznie znamiennie niższe: 29 vs. 82% i 16 vs. 67% [20].

W badaniu opublikowanym w 2004 r. Blanco i wsp. uzyskali 29% przeżyć pięcioletnich bezobjawowych w grupie chorych leczonych samodzielną radioterapią i 35% metodą skojarzoną – chirurgicznie z pooperacyjną radioterapią [5].

Już w 1982 r. Yu-Hua i wsp., poszukując optymalnej sekwencji chirurgii i radioterapii, porównali wyniki leczenia 36 chorych, u których zastosowano radioterapię przedoperacyjnie, i 14 chorych napromienianych pooperacyjnie. Uzyskane wyniki sugerowały lepszą skuteczność pierwszej z tych metod. Z drugiej strony toksyczność przedoperacyjnej radioterapii była znacząco wyższa: 28 vs. 14% ciężkich powikłań [48].

Obecnie przedoperacyjna, samodzielna radioterapia jest rzadko stosowana u chorych na MSC, ustępując miejsca neoadjuwentowej chemioterapii lub, jak w przypadku badań japońskich, jest elementem skojarzonego z chemioterapią leczenia przedoperacyjnego [13, 17, 21–23].

b) Samodzielna radioterapia

Chorzy na MSC niezakwalifikowani do leczenia operacyjnego, najczęściej zresztą z powodu zbyt dużego zaawansowania procesu nowotworowego, mogą być leczeni wyłącznie napromienianiem [49–57]. Jednak wszystkie dane piśmiennictwa wykazują jednoznacznie, że samodzielna radioterapia jest znacznie mniej skuteczną metodą postępowania w tej grupie chorych w porównaniu z leczeniem skojarzonym – chirurgicznym z napromienianiem [5, 9, 21, 23, 41].

Yoshimura i wsp., analizując dostępne im dane, stwierdzili, że miejscowe wyleczenie, uzyskuje się u 14–32% chorych poddanych wyłącznie radioterapii [23]. Nishino i wsp. oceniają, że miejscowe wyleczenie MSC przy zastosowaniu samodzielnej radioterapii uzyskuje się najwyżej u 23% chorych [21]. Metaanaliza zaprezentowana w 2001 r. przez Dulguerova i wsp. wykazała, że pięcioletnie przeżycie bez wznowy uzyskano: u 70% chorych na MSC poddanych leczeniu skojarzonemu (chirurgia i napromienianie), u 56% poddanych wyłącznie leczniu chirurgicznemu i tylko u 33% poddanych wyłącznie radioterapii; wadą tej analizy był jednak fakt, iż w grupie wyłącznie napromienianych chorych stwierdzono wyższy odsetek chorych na zaawansowanego MSC [41]. Parsons i Kies oceniają, że pięcioletnie przeżycie chorych na zaawansowanego MSC (T3, T4) poddanych wyłącznie radioterapii waha się od 10 do 15% [9].

Należy podkreślić, że ratująca chirurgia po niepowodzeniu samodzielnej radioterapii jest rzadko skuteczna [1, 57].

c) Postępowanie z regionalnymi węzłami chłonnymi

W chwili rozpoznania MSC klinicznie badalne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych stwierdza się u 8–11% chorych. Postępowaniem z wyboru jest w takiej sytuacji radykalne, chirurgiczne ich wycięcie z następowym napromienianiem terenu szyi po stronie guza pierwotnego i przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych [1, 7, 9, 10, 19, 25, 29, 34, 54, 58, 59].

Przedmiotem kontrowersji jest natomiast profilaktyczne napromienianie klinicznie niepodejrzanych regionalnych węzłów chłonnych (ang. „elective nodal irradiation” – ENI). Wielu badaczy nie widzi powodu do stosowania ENI u chorych na MSC [8, 32, 33, 43, 44, 54, 55, 59]. Jansen i wsp., analizując grupę 73 chorych, niewyleczenie raka w terenie węzłów chłonnych szyi stwierdzili u ośmiu chorych (11%); z tego u dwóch chorych niewyleczenie stwierdzono w terenie napromienianym, dwóch kolejnych pacjentów zmarło z powodu niewyleczenia miejscowego, a jeden z powodu przerzutów odległych. Podsumowując, jedynie u 3 chorych (4,1%) przyczyną niepowodzenia leczenia był rozrost nowotworu w terenie regionalnych węzłów chłonnych. Autorzy nie zalecają ENI [8].

W 2002 r. Cantù i wsp. zaprezentowali grupę 153 chorych na płaskonabłonkowego MSC. Regionalne (węzłowe) niepowodzenie leczenia stwierdzono odpowiednio u 17, 9 i 12% chorych na MSC o zaawansowaniu T2, T3 i T4. U 75% spośród całej grupy pacjentów niepowodzeniu regionalnemu towarzyszyło miejscowe niewyleczenie nowotworu. Autorzy uważają, że chorzy bez cech przerzutów raka do węzłów chłonnych szyi nie wymagają ENI, gdyż samo niepowodzenie regionalne jest rzadko przyczyną zgonu chorego [54]. W 2008 r. ta sama grupa autorów przeprowadziła analizę 399 chorych na MSC; w chwili rozpoznania przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych stwierdzono u 33 pacjentów (8,3%). W okresie obserwacji po leczeniu (bez ENI) przerzuty raka stwierdzono u kolejnych 51 osób (12,5%), najczęściej o stopniu zaawansowania T2 [59].  

Większość badaczy uważa jednak, że ENI odgrywa istotną rolę w leczeniu chorych na MSC. Na poparcie tej tezy wysuwają następujące argumenty: obecność przerzutów raka w regionalnych węzłach chłonnych jest wybitnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym [5, 6, 8, 25]; obecność ta wiąże się z wyraźnie wyższą częstością niepowodzeń miejscowych leczenia i przerzutów odległych [9, 25, 26, 31, 36]. U chorych na płaskonabłonkowego i niezróżnicowanego MSC przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują wcześniej i częściej (8–29% w chwili rozpoznania) niż w całej grupie chorych na MSC. Podobne zjawisko stwierdza się u chorych na MSC o stopniu zaawansowania T3 i T4 w porównaniu z chorymi o stopniu zaawansowania T1 i T2 [2, 9, 24, 54–56].

Najważniejszym argumentem jest jednak wyraźne, statystycznie znamienne obniżenie częstości niepowodzeń regionalnych i poprawa przeżyć u tej części spośród chorych na MSC, u których zastosowano ENI [2, 5, 6, 9, 26, 36, 54–56].

W 1991 r. Jiang i wsp. przedstawili grupę 67 chorych na MSC, u których w momencie rozpoznania nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. W grupie 17 chorych, u których przeprowadzono ENI, nie stwierdzono żadnego przypadku wznowy węzłowej lub przerzutów odległych MSC w trakcie wieloletniej obserwacji. Natomiast w grupie 50 chorych nie poddanych ENI wznowa węzłowa wyniosła 22%, a przerzuty odległe 31%. Wznowa węzłowa dotyczyła 50% chorych na MSC niezróżnicowanego, 33% – płaskonabłonkowego i 5% – gruczołowo-torbielowatego. W podsumowaniu swoich badań autorzy rekomendują ENI u wszystkich chorych na MSC niezróżnicowanego oraz płaskonabłonkowego z wyłączeniem chorych z guzem o stopniu zaawansowania T1 [26].

W 1997 r. Paulino i wsp. zarekomendowali ENI w oparciu o analizę grupy 38 chorych NO, w której stwierdzili 29% niepowodzeń węzłowych [31]. W 1999 r. Lee i wsp. w badanej przez siebie grupie stwierdzili 0 niepowodzeń węzłowych po zastosowaniu ENI i 20% bez tego leczenia; wszystkie przypadki niepowodzeń węzłowych wystąpiły u chorych na MSC o stopniu zaawansowania T3 lub T4 [36].

Jeremic i wsp. w publikacji z 2002 r. wyrazili opinię, że zastosowanie ENI jest konieczne u chorych na MSC płaskonabłonkowego o stopniu zaawansowania T3 lub T4. Autorzy wykazali, że dawka ENI w wysokości 50 Gy pozwala uzyskać 95% wyleczeń regionalnych [56].

W materiale Le i wsp. z 2000 r. obejmującym grupę 97 chorych przerzuty MSC do regionalnych węzłów chłonnych stwierdzono odpowiednio u 28, 25, 12 i 10% chorych na raka płaskonabłonkowego, gruczołowego, niezróżnicowanego i gruczołowo-torbielowatego. We wszystkich przypadkach byli to chorzy na raka o stopniu zaawansowania T3 i T4. W grupie chorych NO, u których zastosowano ENI, nie stwierdzono żadnego przypadku niepowodzenia regionalnego, w przeciwieństwie do 20% niepowodzeń w grupie chorych nie poddanych ENI. Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia przerzutów odległych jest czterokrotnie wyższe u chorych z niewyleczeniem węzłowym, a przeżycie pięcioletnie wynosi 0. Le i wsp. zdecydowanie rekomendują ENI w grupie chorych na MSC płaskonabłonkowego o stopniu zaawansowania T3 lub T4 [25].

W obszernym omówieniu zagadnienia ENI przedstawionym przez Bristola i wsp. w 2007 r. autorzy podkreślają, że ENI zastosowane w grupie chorych na MSC niezróżnicowanego i płaskonabłonkowego zmniejsza częstość niepowodzeń węzłowych z 36 do 7%, a przerzutów odległych z 20 do 3% w ciągu pięciu lat. Według opinii Bristola i wsp. ok. 50% przypadków niepowodzeń węzłowych jest  izolowanych, a tylko ok. 40% łączy się z niepowodzeniem miejscowym leczenia [2]. Równocześnie autorzy opracowania uważają, że zastosowanie ENI nie wpływa na całkowite przeżycie chorych.

Podsumowując zagadnienie ENI, należy stwierdzić, że większość badaczy przychyla się obecnie do opinii, iż wskazania do jego zastosowania mają chorzy na MSC niezróżnicowanego i płaskonabłonkowego oraz chorzy na MSC o zaawansowaniu T3 lub T4 [2, 6, 9, 25, 26, 31, 54–56, 58, 59].

d) Techniki radioterapii chorych na MSC

W radioterapii chorych na MSC stosowane są cztery podstawowe techniki napromieniania:

  • dwuwymiarowa (2D) z użyciem trzech wiązek skrzyżowanych – przedniej i dwóch bocznych   sklinowanych,
  • trójwymiarowa, konformalna (ang. „three-dimensional conformal radiotherapy” – 3D-CRT),
  • z intensywną modulacją dawki promieniowania (ang. „intensity-modulated radiotherapy” – IMRT), ewentualnie innych technik dynamicznych, np.: Rapid Arc, tomoterapii,
  • z wykorzystaniem wiązki protonowej [2, 4, 6, 9, 11, 16, 24, 27, 28, 53].

Nie ulega wątpliwości, że technika radioterapii 2D nie powinna być obecnie stosowana. Nie ma wprawdzie niezbitych dowodów, że pozostałe trzy techniki napromieniania poprawiają statystycznie znamiennie, odległe przeżycia chorych na MSC – brakuje bowiem odpowiednio dużych liczbowo kontrolowanych badań klinicznych, niemniej nie ulega wątpliwości, że zastosowanie techniki 3D-CRT, a zwłaszcza IMRT lub wiązki protonowej pozwala podać wyższą dawkę w objętości tarczowej, zredukować dawkę na struktury otaczające i znamiennie statystycznie zmniejszyć częstość ciężkich powikłań leczenia [1, 5, 6, 9, 16, 21, 22, 24, 27, 40, 41, 43, 51–53].

U chorych napromienianych techniką konwencjonalną powikłania radioterapii o nasileniu G2–G4 stwierdza się w 30–50% przypadków. Są to głównie uszkodzenia narządu wzroku, ale i martwice mózgu, martwice kości, przetoki, szczękościsk, zaburzenia wydzielania śliny itp. [7, 21–23, 28, 45]. Jednostronną ślepotę popromienną w tej grupie chorych, stwierdza się w 20–30% przypadków, a obustronną w 6–10% [1, 4, 8, 11, 26, 28, 41, 45, 50]. U chorych leczonych techniką 3D-CRT powikłanie to nie przekracza 2–3% [5, 24, 40, 43, 52], a podczas napromieniania techniką IMRT przypadki popromiennej ślepoty są bardzo rzadkie lub nie występują w ogóle [6, 51].

W badaniu Mocka i wsp. z 2004 roku porównano rozkłady dawek promieniowania przy zastosowaniu techniki konwencjonalnej, 3D-CRT, IMRT i protonów. Stwierdzono, że zastosowanie techniki 3D-CRT i IMRT pozwala na znamienną redukcję średniej dawki na narządy krytyczne, w porównaniu z techniką konwencjonalną. Zastosowanie techniki protonowej doprowadziło do redukcji dawki promieniowania na narządy krytyczne o 65% w porównaniu z techniką 3D-CRT i o 62% w porównaniu z techniką IMRT [27].

W 2005 r. Duthoy i wsp. przeprowadzili analizę grupy 39 chorych na MSC napromienianych pooperacyjnie techniką IMRT. Dawka promieniowania na CTV (ang. „clinical target volume”) wynosiła 60–70 Gy przy dawce frakcyjnej 2 Gy. Mimo że nie stwierdzono poprawy odsetka wyleczeń miejscowych i przeżyć całkowitych, wykazano jednak zdecydowaną redukcję częstości ostrych powikłań popromiennych [51].

W materiale Combsa i wsp. z 2006 r., obejmującym grupę 46 chorych napromienianych techniką IMRT, wskaźnik trzyletnich wyleczeń miejscowych wyniósł 49%, a przeżyć całkowitych – 90% [11]. W 2007 r. Daly i wsp. w grupie 36 chorych wykazali znamiennie niższy wskaźnik ostrych powikłań popromiennych u chorych napromienianych techniką IMRT w porównaniu z 3D-CRT [28]. Wielu autorów, choć nie wszyscy, potwierdzają obserwacje Daly i wsp. [6, 16, 24, 30].

Biorąc pod uwagę koszty, ograniczoną dostępność oraz brak przekonywujących dowodów klinicznych przewagi terapii protonowej, na chwilę obecną postępowaniem z wyboru w samodzielnej lub pooperacyjnej radioterapii chorych na MSC jest zastosowanie techniki IMRT.

Badacze stosujący technikę IMRT u chorych na MSC, obszar napromieniany określają najczęściej następująco:

  • GTV (ang. „gross tumor volume”) – obszar guza pierwotnego widoczny makroskopowo w badaniu fizykalnym lub CT (NMR) – tzw. radioterapia samodzielna; lub obszar pierwotnie nacieczony makroskopowo przez nowotwór (radioterapia pooperacyjna),
  • CTV (ang. „clinical target volume”) – GTV + 2 cm marginesu (potencjalny naciek mikroskopowy),
  • PTV (ang. „planning target volume”) – CTV + 0,3–0,5 cm marginesu (na ewentualny     błąd lokalizacyjny).

Dawka na GTV waha się zazwyczaj od 66–72 Gy, na CTV od 60–66 Gy przy frakcjonacji dziennej 1,8–2,0 Gy [1, 6, 7, 16, 27, 28].  Za narządy krytyczne uznaje się: nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie, oczodół ze wszystkimi jego strukturami (w szczególności gałką oczną), pień mózgu, rdzeń kręgowy, gruczoły łzowe i ślinowe (szczególnie przyusznice), struktury kostne. Maksymalne dopuszczalne dawki promieniowania wynoszą np.: 60 Gy dla kości skroniowej, 54 Gy dla skrzyżowania nerwów wzrokowych, 60 Gy – pnia mózgu, 45 Gy – rdzenia kręgowego i siatkówki, 25 Gy – p/ległej ślinianki [1, 6, 7, 11, 16, 27, 28, 60].

PODSUMOWANIE

Skojarzenie chirurgii z pooperacyjną radioterapią jest postępowaniem z wyboru u chorych na MSC. Radioterapia może być też stosowana samodzielnie u chorych nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, aczkolwiek jej skuteczność jest wyraźnie mniejsza niż leczenia skojarzonego. W obu sytuacjach  klinicznych zalecane jest stosowanie techniki IMRT z podaniem dawki 66–72 Gy na GTV i 60–66 Gy na CTV przy frakcjonacji 1,8–2,0 Gy.

Wskazania do elektywnego napromieniania regionalnych węzłów chłonnych mają chorzy na raka niezróżnicowanego i płaskonabłonkowego oraz chorzy na MSC o stopniu zaawansowania T3 lub T4. 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Chargari C., Bauduceau O., Védrine L. i wsp.: Radiothérapie des carcinomes des sinus maxillaires: l’état de l’art. Cancer Radiother 2009; 13: 195-204.

2.    Bristol I.J., Ahamad A., Garden A.S. i wsp.: Postoperative radiotherapy for maxillary sinus cancer: long-term outcomes and toxicities of treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 719-30.

3.     Korzeniowski S., Reinfuss M., Skołyszewski J.: The evaluation of radiotherapy after incomplete surgery in patients with carcinoma of the maxillary sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 505-509.

4.     Szutkowski Z., Kawecki A., Wasilewska-Teśluk E., Kraszewska E.: Wyniki leczenia chorych na raka zatok obocznych nosa. Analiza czynników prognostycznych. Otolaryngol Pol 2008; 62: 37-43.

5.     Blanco A.L., Clifford Chao K.S., Ozyigit G.  i wsp.: Carcinoma of paranasal sinuses: long-term outcomes with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 51-58.

6.     Hoppe B.S., Stegman L.D., Zelefsky M.J. i wsp.: Treatment of nasal cavity and paranasal sinus cancer with modern radiotherapy techniques in the postoperative setting – the MSKCC experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 691-702.

7.     Ahamad A., Kian Ang K.: Nasal cavity and paranasal sinuses. [W:] Halperin E.C., Perez C.A., Brady L.W.: Perez and Brandy’s principles and practice of radiation oncology. Fifth  ed. Lippincott Williams and Wilkins: 858-873.

8.     Jansen E.P.H., Keus R.B., Hilgers F.J., Haas R.L., Tan I.B., Bartelink H.: Does the combination of radiotherapy and debulking surgery favor survival in paranasal sinus carcinoma? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 27-35.

9.     Parsons J.T., Kies M.S.: Cancer of the nasal vestibule, nasal cavity, and paranasal sinus. Radiation therapy and chemotherapy management. [W]: Harrison L.B., Sessions R.B., Hong W.K.: Head and neck Cancer. A multidisciplinary approach. Sec. ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004: 480-528.

10.    Nishimura G., Sano D., Tanigaki Y. i wsp.: Maxillary sinus carcinoma: the only symptom was neck lymph node swelling. Auris Nasus Larynx 2006; 33: 57-61.

11.    Combs S.E., Konkel S., Schulz-Ertner D. i wsp.: Intensity modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinomas of the paranasal sinuses: clinical benefit for complex shaped target volumes. Radiat Oncol 2006; 1: 1-23.

12.    Qureshi S.S., Chaukar D.A., Talole S.D., D’Cruz A.K.: Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: A Tata Memorial Hospital experience. Indian J Cancer 2006; 43: 26-29.

13.    Nishino H., Ichimura K., Tanaka H. i wsp.: Results of orbital preservation for advanced malignant maxillary sinus tumors. Laryngoscope 2003; 113: 1064-1069.

14.    Licitra L., Locati L.D., Cavina R. i wsp.: Primary chemotherapy followed by anterior craniofacial resection and radiotherapy for paranasal cancer. Ann Oncol  2003; 14: 367-372.

15.    Nishimura G., Tsukuda M., Mikami Y. i wsp.: The efficacy and safety of concurrent chemoradiotherapy for maxillary sinus squamous cell carcinoma patients. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 547-54.

16.    Huang D., Xia P., Akazawa P., Akazawa C. i wsp.: Comparison of treatment plans using intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for paranasal sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 656-63.

17.    Shiga K., Yokoyama J., Hashimoto S. i wsp.: Combined therapy after superselective arterial cisplatin infusion to treat maxillary squamous cell carcinoma. Otolaryngology Head Neck Surg 2007; 136: 1003-1009.

18.    Schiefke F., Hildebrandt G., Pohlmann S., Heinicke F., Hemprich A., Frerich B.: Combination of surgical resection and HDR-brachytherapy in patients with recurrent or advanced head and neck carcinomas. J Cranio-Maxillofacial Surg 2008; 36: 285-92.

19.    Jassem J., Kawecki A.: Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. [W:] Krzakowski M., Herman K., Jassem J. i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2009 rok. Via Medica, Gdańsk 2009: 23-24.

20.    Kawashima M., Ogino T., Hayashi R. i wsp.: Influence of postsurgical residual tumor \volume on local control in radiotherapy for maxillary sinus cancer. Jpn J Clin Oncol  2001; 31: 195-202.

21.    Nishino H., Miyata M., Morita M., Ishikawa K., Kanazawa T., Ichimura K.: Combined therapy with conservative surgery, radiotherapy, and regional chemotherapy for maxillary sinus carcinoma. Cancer 2000; 89: 1925-1932.

22.    Nibu K., Sugasawa M., Asai M. i wsp.: Results of multimodality therapy for squamous cell carcinoma of maxillary sinus. Cancer 2002; 94: 1476-1482.

23.    Yoshimura R., Shibuya H., Ogura I. i wsp.: Trimodal combination therapy for maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 656-663.

24.    Padovani L., Pommier P., Clippe S.  i wsp.: Three-dimensional conformal radiotherapy for paranasal sinus carcinoma: clinical results for 25 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys  2003; 56: 169-176.

25.    Le Q.T., Fu K.K., Kaplan M.J., Terris D.J., Fee W.E., Goffinet D.R.: Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys  2000; 46: 541-549.

26.    Jiang G.L., Ang K.K., Peters L.J., Wendt C.D., Oswald M.J., Goepfert H.: Maxillary sinus carcinomas: natural history and results of postoperative radiotherapy. Radiother Oncol 1991; 21: 193-200.

27.    Mock U., Georg D., Bogner J., Auberger T., Pötter R.: Treatment planning comparison of conventional, 3D conformal, and intensity-modulated photon (IMRT) and proton therapy for paranasal sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 147-154.

28.    Daly M.E., Chen A.M., Bucci M.K. i wsp.: Intensity-modulated radiation therapy for malignancies of the nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 151-157.

29.    Ang K.K., Garden A.S.: Radiotherapy for head and neck cancers.  Indications and techniques. Sec. ed. Lippincott Williams and Wilkins.

30.    Lee N., Xia P., Fischbein N.J., Akazawa P., Akazawa C., Quivey J.M.: Intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer. The UCSF experience focusing on target volume delineation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 49-60.

31.    Paulino A.C., Fisher S.G., Marks J.E.: Is prophylactic neck irradiation indicated in patients with squamous cell carcinoma of the maxillary sinus? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 283-289.

32.    Waldron J.N., O’Sullivan B., Gullane P. i wsp.: Carcinoma of the maxillary antrum: a retrospective analysis of 110 cases. Radiother Oncol 2000; 57: 167-173.

33.    Tiwari R., Hardillo J.A., Mehta D. i wsp.: Squamous cell carcinoma of maxillary sinus.Head Neck 2000; 22: 164-169.

34.    Yagi K., Fukuda S., Furuta Y. i wsp.: A clinical study on the cervical lymph node metastasis of maxillary sinus carcinoma. Auris Nasus Larynx 2001; 28: 77-81.

35.    Rosen A., Vokes E.E., Scher N., Haraf D., Weichselbaum R.R., Panje W.R.: Locoregionally advanced paranasal sinus carcinoma. Favorable survival with multimodality therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 743-6.

36.    Lee M.M., Vokes E.E., Rosen A., Witt M.E., Weichselbaum R.R., Haraf D.J.: Multimodality therapy in advanced paranasal sinus carcinoma: superior long-term results. Cancer J Sci Am 1999; 5: 219-223.

37.    Isobe K., Uno T., Hanazawa T. i wsp.: Preoperative chemotherapy and radiation therapy for squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Jpn J Clin Oncol 2005: 35: 633-638.

38.    Ozsaran Z., Yalman D., Baltalarli B., Anacak Y., Esassolak M., Haydaroğlu A.: Radiotherapy in maxillary sinus carcinomas: evaluation of 79 cases. Rhinology 2003; 41: 44-48.

39.    Ogawa K., Toita T., Kakinohana Y. i wsp.: Postoperative radiotherapy for squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: analysis of local control and late complications. Oncol Rep 2001; 8: 315-319.

40.    Le Q.T., Fu K.K., Kaplan M., Terris D.J., Fee W.E., Goffinet D.R.: Treatment of maxillary sinus carcinoma: a comparison of the 1997 and 1977 American Joint Committee  on cancer staging systems. Cancer 1999; 86: 1700-1711.

41.    Dulguerov P., Jacobsen M.S., Allal A.S., Lehmann W., Calcaterra T.: Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review.Cancer 2001; 92: 3012-3029.

42.    Amendola B.E., Eisert D., Hazra T.A., King E.R.: Carcinoma of the maxillary antrum: surgery of radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981; 7: 743-746.

43.    Roa W.H.Y., Hazuka M.B., Sandler H.M. i wsp.: Results of primary and adjuvant CT-based 3-dimensional radiotherapy for malignant tumors of the paranasal sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 857-865.

44.    Giri S.P.G., Reddy E.K., Gemer L.S., Krishnan L., Smalley S.R., Evans R.G.: Management of advanced squamous cell carcinomas of the maxillary sinus. Cancer 1992; 69: 657-661.

45.    Tsujii H., Kamada T., Arimoto T. i wsp.: The role of radiotherapy in the management of maxillary sinus carcinoma. Cancer 1986; 57: 2261-2266.

46.    St-Pierre S., Baker S.R.: Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: analysis of 66 cases. Head Neck Surg 1983; 5: 508-513.

47.    Paulino A.C., Marks J.E., Bricker P., Melian E., Reddy S.P., Emami B.: Results of treatment of patients with maxillary sinus carcinoma. Cancer 1998; 83: 457-465.

48.    Yu-Hua H., Gui-Yi T.,Yu-Qin Q.  i wsp.: Comparison of pre- and postoperative radiation in the combined treatment of carcinoma of maxillary sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1045-1049.

49.    Sakai S., Kubo T., Mori N. i wsp.: A study of the late effects of radiotherapy and operation on patients with maxillary cancer. Cancer 1988; 62: 2114-2117.

50.    Katz T.S., Mendenhall W.M., Morris C.G., Amdur R.J., Hinerman R.W., Villaret D.B.: Malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Head Neck 2002; 24: 821-829.

51.    Duthoy W., Boterberg T., Claus F. i wsp.: Postoperative intensity-modulated radiotherapy in sinonasal carcinoma: clinical results in 39 patients. Cancer 2005; 104: 71-82.

52.    Pommier P., Ginestet C., Sunyach M. i wsp.: Conformal radiotherapy for paranasal sinus and nasal cavity tumors: three-dimensional treatment planning and preliminary results in 40 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 485-493.

53.    Lomax A.J., Goitein M., Adams J,: Intensity modulation in radiotherapy: photons versus protons in the paranasal sinus. Radiother Oncol 2003; 66: 11-18.

54.    Cantù G., Bimbi G., Fabiani F. i wsp.: Lymph node metastases in paranasal sinus carcinoma: prognostic value and treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital 2002; 22: 273-279.

55.    Kondo M., Ogawa K., Inuyama Y. i wsp.: Prognostic factors influencing relapse of squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Cancer 1985; 55: 190-196.

56.    Jeremic B., Nguyen-Tan P.F., Bamberg M.: Elective neck irradiation in locally advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: a review. J Cancer Res Clin Oncol  2002;  128: 235-238.

57.    Curran A.J., Gullane P.J., Waldron J. i wsp.: Surgical salvage after failed radiation for paranasal sinus malignancy. Laryngoscope 1998; 108: 1618-1622.

58.    Bhattacharyya N.: Factors affecting survival in maxillary sinus cancer. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1016-1021.

59.    Cantù G., Bimbi G., Miceli R. i wsp.: Lymph node metastases in malignant tumors of the paranasal sinuses: prognostic value and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 170-177.

60.    Societé française de radiotherapie oncologique. Guides procédures de radiothérapie externe 2007. Cancer Radiother 2008; 12: 141-314.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Lek. med. Magdalena Pęcak

Zakład Radioterapii
Centrum Onkologii – Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. Garncarska 11
31-115 Kraków
e-mail: mpkpl@o2.pl

Pracę nadesłano: 18.03.2010 r.
Przyjęto do druku: 24.03.2010 r.