WSTĘP

Chłoniak Hodgkina (HL – Hodgkin’s Lymphoma) jest schorzeniem układu chłonnego, z możliwym zajęciem narządów pozalimfatycznych. Choroba z wtórnym naciekiem centralnego układu nerwowego (ICHL – Intracranial Hodgkin’s Lymphoma) opisywana jest niezmiernie rzadko i stanowi jedynie 0,2-0,5% wszystkich nowych zachorowań na HL rocznie [2]. Naciek może obejmować cały układ nerwowy, ale w 90% występuje w lokalizacji wewnątrzczaszkowej [1]. Wewnątrzczaszkowa lokalizacja chłoniaka Hodgkina (ICHL) najczęściej rozpoznawana jest u osób cierpiących na wrodzone lub nabyte zespoły obniżonej odporności. Najliczniejszą grupę stanowią nosiciele wirusa Ebsteina-Barra oraz wirusa HIV [2]. Ryzyko nacieku centralnego układu nerwowego u tych chorych wzrasta 3- do 18-krotnie w porównaniu z osobami nie będącymi nosicielami powyższych wirusów [3]. Częstość zachorowań jest jednakowa u obu płci, natomiast u osób HIV dodatnich ponad 90% przypadków dotyczy płci męskiej [1,4].

Celem pracy jest prezentacja przypadku rozwoju chłoniaka Hodgkina w centralnym układzie nerwowym i podzielenie się doświadczeniami z zastosowanego sposobu postępowania terapeutycznego.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka lat 56 skierowana została do Centrum Onkologii w Bydgoszczy w 2005 r. celem przeprowadzenia badań diagnostycznych. Chora zgłaszała  od kilku miesięcy obecność: zlewnych potów, spadku masy ciała (schudła 8 kg w ciągu 5 miesięcy – utrata 13% wyjściowej masy ciała), stanów gorączkowych i świądu skóry. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obustronnie powiększone węzły chłonne szyi średnicy około 2-3cm. W wykonanych badaniach obrazowych: tomografii klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz ultrasonografii obwodowych węzłów chłonnych poza powiększonymi węzłami chłonnymi szyi nie stwierdzono innych patologii. W trakcie hospitalizacji z pobranego do badania histopatologicznego węzła chłonnego uzyskano wynik: chłoniak ziarniczy typ ubogi w limfocyty, postać LD. W wykonanej trepanobiopsji z talerza kości biodrowej stwierdzono naciek ziarniczy szpiku. Na podstawie przeprowadzonych badań diagnostycznych określono stopień zaawansowania choroby na CS IVB. Po konsultacji chemioterapeutycznej chora rozpoczęła leczenie systemowe, otrzymała 6 cykli wg schematu ABVD, z dobrą tolerancją leczenia oraz całkowitą remisją zmian, potwierdzoną w badaniu pozytonowej emisyjnej tomografii PET/CT. Przez kolejne 3 lata czuła się dobrze i nie zgłaszała się na badania kontrolne do Poradni Onkologicznej.

W 2009 r. z powodu zaburzeń neurologicznych chora trafiła w trybie pilnym do Oddziału Neurochirurgii we Włocławku. Po wykonaniu TK głowy, chora została zakwalifikowana do resekcji guza prawego płata czołowego mózgu. W uzyskanym wyniku histopatologicznym i immunohistochemicznym stwierdzono naciek chłoniaka Hodgkina mózgu. W badaniach laboratoryjnych i badaniach obrazowych jamy brzusznej i klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń od normy mogących świadczyć o nawrocie choroby nowotworowej. Chorą w stanie ogólnym dobrym, bez objawów ogólnych HL i bez deficytów neurologicznych skierowano ponownie do Centrum Onkologii w Bydgoszczy celem ustalenia dalszego postępowania. W wykonanych badaniach obrazowych, w tym w badaniu pozytonowej emisyjnej tomografii PET/CT, nie stwierdzono żadnych ognisk choroby. Pacjentkę zakwalifikowano do radioterapii radykalnej wiązkami zewnętrznymi na obszar mózgowia do łącznej dawki 40 Gy w 20 frakcjach (w tym boost po dawce 30 Gy na obszar loży po guzie, z marginesem tkanek zdrowych). Napromienianie przeprowadzono bez przerw i powikłań, otrzymała całą zaplanowaną dawkę leczenia. Od 15 miesięcy, tj. od czasu zakończenia leczenia, ze względu na duże ryzyko nawrotu choroby chora pozostaje pod stałą opieką Poradni Radioterapeutycznej. Do tej pory nie wykryto klinicznych ani radiologicznych cech nawrotu choroby, co potwierdzają wykonane w 3. i 6. miesiącu od zakończenia leczenia badania: rezonansu magnetycznego mózgu oraz PET/CT.

DYSKUSJA

Chłoniak Hodgkina zlokalizowany wewnątrzczaszkowo (ICHL) należy do rzadkich jednostek chorobowych i postawienie prawidłowej diagnozy oraz zaplanowanie optymalnej terapii jest wyzwaniem dla klinicysty.

Niewiele wiadomo na temat przyczyn powstawania chłoniaka Hodgkina w centralnym układzie nerwowym, brak jest określonych czynników predykcyjnych i prognostycznych, nieznana jest również biologia tego nowotworu, np.: specyfika szerzenia się nacieku ziarniczego do CUN (centralny układ nerwowy) [1]. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem rozwoju choroby jest szerzenie się drogą krwionośną. Nie można jednak wykluczyć rozprzestrzeniania się nowotworu wzdłuż opon mózgowo-rdzeniowych lub poprzez naciek kości czaszki [2]. Na potwierdzenie tej teorii Corti i wsp. [5] podkreślają, że ogniska HL w mózgu mogą występować po wielu latach od rozpoznania pierwotnego i dotyczą głównie chorych z zaawansowaną chorobą, w stopniu III i IV wg klasyfikacji Ann Arbor. Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku naszej pacjentki, co potwierdzałoby tę teorię.

U osób z podejrzeniem nacieku nowotworowego w centralnym układzie nerwowym dąży się do weryfikacji histopatologicznej guza. W przypadku ICHL stwierdza się obecność komórek Reed-Sternberga w tkance mózgowej, a w barwieniu immunohistochemicznym obecna jest dodatnia reakcja z antygenem CD30 i brak reakcji z antygenem LCA, CD45 [1]. Najczęściej stwierdzanym typem histopatologicznym jest stwardnienie guzkowe NS oraz postać mieszanokomórkowa MC [2]. U osób HIV dodatnich najczęstszym typem histopatologicznym jest postać MC – 40-45% przypadków, w drugiej kolejności typ ubogi w limfocyty – 21-22% a następnie postać NS w 15-20%. Ponad 50% pacjentów HIV dodatnich jest w IV stopniu zaawansowania, w III stopniu choroby obecnych jest około 30-45% pacjentów. U ponad 80% współistnieją objawy ogólne i aż u 80% chorych stwierdza się nacieki w szpiku kostnym [6]. 

W diagnostyce ICHL do użytecznych badań należą: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mózgu oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozytonowa tomografia emisyjna PET/CT wykonywana jest najczęściej w przypadku trudności w ocenie zmian widocznych w innych badaniach diagnostycznych [7]. W ponad 61% przypadków rozpoznanie wewnątrzczaszkowej lokalizacji chłoniaka Hodgkina współistnieje z nawrotem w układzie chłonnym [2]. Do głównych objawów klinicznych choroby zaliczamy: bóle głowy, zmiany w napędzie psychoruchowym, napady padaczkowe, porażenia nerwów, pojawiają się też objawy paraneoplazmatyczne, takie jak: wieloogniskowa postępująca leukoencefalopatia, podostra degeneracja móżdżku, ziarnicze zapalenie naczyń krwionośnych oraz zapalenie mózgu [8]. 

Ze względu na rzadki charakter choroby i niewielką ilość prac dostępnych w literaturze, trudno ustalić standardy leczenia chłoniaka Hodgkina zlokalizowanego wewnątrzczaszkowo (ICHL), większość autorów skłania się do stosowania różnych form leczenia skojarzonego. Terapia może obejmować: leczenie neurochirurgiczne, chemioterapię, radioterapię jako leczenie samodzielne lub skojarzone [9]. W dostępnej literaturze jest bardzo mało informacji dotyczących różnic w postępowaniu terapeutycznym w przypadku pierwotnego i wtórnego zajęcia centralnego układu nerwowego [8]. Sanz i wsp. [2] u osób z wewnątrzczaszkową lokalizacją chłoniaka Hodgkina współistniejącego z nawrotem w układzie chłonnym zalecają rozpoczęcie leczenia od chemioterapii jako leczenia podstawowego. U chorych z izolowanym chłoniakiem wenątrzczaszkowym preferowaną przez większość autorów terapią jest połączenie leczenia chirurgicznego z radioterapią całego mózgowia [2, 7, 9]. W przypadku radioterapii rekomendowanym schematem jest dawka 20 do 36 Gy na obszar całego mózgowia z podwyższeniem dawki (boost) o 10-20 Gy na obszar pierwotnie zajęty przez chorobę [1, 2, 7]. Niektórzy dodatkowo proponują uzupełniającą chemioterapię wg schematu: ABVD, BEACOP, COPP [1, 2, 10]. Autorzy tacy jak Doorly czy Ashby [8, 11] w pojedynczych przypadkach ICHL, które leczone były w ich ośrodkach stosowali chemioterapię dokanałowo podając 2-4 kursy metotreksatu lub metotreksatu z deksametazonem kojarząc ją z leczeniem chirurgicznym i radioterapią. Uzyskiwany przez autorów czas całkowitej remisji wynosił około 12-14 miesięcy i był nieco dłuższy w porównaniu z innymi formami skojarzonych terapii, gdzie całkowita remisja wynosiła 6-8-10 miesięcy [1, 12, 13]. Niezależnie od schematów leczenia autorzy uzyskiwali całkowitą remisję nie dłuższą niż 18 miesięcy, a najlepsze wyniki obserwowano w przypadkach skojarzenia wszystkich form terapii [1, 2, 3]. W przypadku chorych HIV dodatnich średnie przeżycia po leczeniu samodzielną lub skojarzoną chemioterapią były zbliżone i wynosiły 15 miesięcy [6].

PODSUMOWANIE

Chłoniak Hodgkina zlokalizowany wewnątrzczaszkowo (ICHL) należy do rzadkich jednostek chorobowych i postawienie prawidłowej diagnozy nie należy do prostych zadań. Sam przebieg choroby bywa trudny do monitorowania, co widać na przykładzie zaprezentowanego przypadku i z wielką rozwagą należy zaplanować całe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Istotne jest, aby już na początku choroby postawić prawidłowe rozpoznanie i wdrożyć leczenie adekwatne do stopnia zaawansowania choroby i stanu ogólnego chorego, co zwiększa szanse na uzyskanie dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie oraz wydłuży całkowity czas przeżycia i przeżycia wolnego od nawrotu choroby nowotworowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Herrlinger U., Klingel K., Meyermann R.: Central nervous system Hodgkin’s lymphoma without systemic manifestation: case report and review of the literature. Acta Neuropathol 2000; 99: 709-714.

2.    Sanz A, Montero A, Salas C et all.: Cerebellar involvement in Hodgkin’s Lymphoma: an atypical site of relapse. Clin Transl Oncol 2010; 12: 453-455.

3.     García-Noblejas A., Nieto S., Liberal R. et all.: Intracerebral Hogkin´s Lymphoma in a patient with human immunodeficiency virus. Haematologica 2007; 92: e72-e73.

4.     Ramchandar K., Verhey L., Neilank K., Murty N., McMillan W.: Intracranial Hodgkin’s Lymphoma in an HIV positive patient. Neurooncol 2008; 89: 69-71.

5.     Corti M., Fioti M., Yampolsky C., Schtirbu R., Narbaitz M.: Central Nervous System Involvement in Hodgkin’s Lymphoma Associated With Epstein-Barr Virus in a Patient With AIDS: Case Report and Review of the Literature. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2006; 10: 403-405.

6 .    Straus D.: HIV-associated Lymphomas. Current Oncol Reports 2001; 3: 260-265.

7.     Eghbali H., Soubeyran P., Tchen N. et all.: Current treatment of Hodgkin’s disease. Critical Reviews in Oncology: Hematology 2000; 35: 49-73.

8.     Doorly T., Farrel M., Phillips J.: Primary intracerebral Hodgkin’s Lymphoma. J Neurol Neurosurg Psych1987; 50: 1048-1050.

9.     Dujovny M., McBride D., Segal R.: Intracranial manifestations of Hodgkin’s disease. Surg Neurol 1980; 13: 258-265.

10.     Hirmiz K., Foyle A., Wilke D. et all.: Intracranial presentation of systemic Hodgkin’s disease. Leuk Lymphoma 2004; 45: 1667-1671.

11.     Ashby M., Barber P., Holmes A., Freer C., Collins R.: Primary intracranial Hodgkin’s disease. A case report and discussion. Am J Surg Pathol 1988; 12: 294-299.

12.     Clark W., Callihan T., Schwartzberg L., Fontanesi J.: Primary intracranial Hodgkin’s lymphoma without dural attachment. J Neurosurg 1992; 76: 692-695.

13.     Sickler G., Hanson S., Hsu S., Papasozomenos S.: Primary intracerebral Hodgkin’s disease: a case report. Clin Neuropathol 1990; 9: 143-147.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

dr n. med. Marta Biedka
Oddział Radioterapii I
Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka
ul. I. Romanowskiej 2, 85-796 Bydgoszcz
tel. +48523743374
e-mail: martabiedka@tlen.pl

Pracę nadesłano: 18.11.2010
Przyjęto do druku: 18.11.2010