WSTĘP

Współwystępowanie ciąży i guza złośliwego stwarza szereg problemów dla kobiety, jej rodziny i prowadzącego lekarza. Wiążą się one z decyzjami odnośnie podjęcia, momentu rozpoczęcia i rodzaju onkologicznego leczenia oraz, przy stwierdzeniu ciąży, kontynuacji jego systemowych form. Okres ciąży oraz rodzaj i stadium zaawansowania choroby, a także wola chorej muszą być wówczas uwzględniane. Podjęcie leczenia przeciwnowotworowego może mieć szkodliwe skutki dla matki jak i dla płodu, a zaniechanie leczenia wiązać się może z zagrożeniem życia matki a więc również płodu.

W ostatnich latach zagadnienie współistnienia ciąży i nowotworu złośliwego nabiera coraz większego znaczenia. Obserwowany wzrost liczby ciężarnych kobiet z nowotworem ma związek z tendencją do coraz późniejszego wieku kobiet rodzących pierwszy raz i związanym z wiekiem wzrostem częstości wielu nowotworów. W odniesieniu do chłoniaków – także ze wzrostem liczby osób młodych zakażonych wirusem HIV. Prawdopodobieństwo współistnienia ciąży wzrasta także wraz z coraz powszechniejszym długotrwałym stosowaniem pozbawionych działania kastracyjnego ukierunkowanych molekularnie form leczenia onkologicznego oraz tych terapii u osób młodych w schorzeniach nienowotworowych. Zasadność okresowego ich przerwania bądź zaprzestania w przypadku planowanej ciąży (również u potencjalnych ojców) jest słabo poznana.  

Potencjalna teratogenność leków molekularnie ukierunkowanych może być związana z ich antyangiogennym działaniem. Poza bewacizumabem (działanie charakterystyczne, lek przeciwwskazany podczas ciąży) antyangiogenne działanie mogą wykazywać także inhibitory kinaz.

Brak badań prospektywnych (źródłem wiedzy są głównie opisy przypadków oraz retrospektywne oceny nielicznych grup) oraz rzadkość współwystępowania nowotworu i ciąży sprawia, że wiele zagadnień związanych z tą sytuacją kliniczną pozostaje niejasnych.

Guzy złośliwe u kobiet w ciąży są rzadkie, stanowią 0,05-0,1% wszystkich nowotworów. Towarzyszą one 0,02-0,1% wszystkich ciąż; jedna na 1000-1500 ciąż powikłana jest obecnością nowotworu u matki. Poza rakiem szyjki macicy i czerniakiem złośliwym, z ciążą najczęściej współwystępują nowotwory, których integralną częścią leczenia są zwykle jego systemowe formy – rak piersi, chłoniak Hodgkina, rak jajnika oraz, rzadziej rozpoznawane, białaczki i chłoniaki nieziarnicze.

Średni wiek kobiet w ciąży z rakiem piersi to 33 lata [1]. Fizjologiczne zmiany zachodzące w gruczole podczas ciąży przyczyniają się do opóźnienia, przeciętnie o 5-7 miesięcy, rozpoznania raka piersi u ciężarnych. Prawdopodobieństwo wykrycia podczas ciąży nowotworu w stadium uogólnienia jest 2,5-krotnie większe niż w populacji ogólnej, a zajęcie regionalnych węzłów chłonnych stwierdza się aż w 60% przypadków [1, 2]. Podczas ciąży rozpoznaje się zwykle niekorzystną, niskozróżnicowaną postać guza piersi oraz w większości (u około 80%) brak ekspresji receptorów steroidowych [1, 3]. W porównaniu z przypadkami występującymi niezależnie od ciąży częściej wykazują nadekspresję receptora HER2 [4], choć przewagi guzów z tą niekorzystną rokowniczo cechą u ciężarnych nie potwierdzają wszyscy [5]. W wielu przypadkach raka piersi u ciężarnych wskazane jest więc systemowe leczenie. Opóźnienie rozpoznania podczas ciąży dotyczy także czerniaka. Stosowanie immunoterapii z udziałem interferonu u ciężarnych z rozsianym czerniakiem, podobnie jak w przewlekłej białaczce szpikowej, wydaje się być bezpieczne [6, 7]. Ziarnica złośliwa jest nowotworem stosunkowo często wykrywanym w ciąży, wikła ona 1/1000-6000 ciąż. Chłoniaki nieziarnicze, w populacji ogólnej częstsze od ziarnicy, współwystępują z ciążą rzadziej. U ciężarnych dominują postaci agresywne chłoniaków nieziarniczych, najczęściej rozlany chłoniak z dużych komórek B oraz chłoniak z obwodowych limfocytów T. Z wyjątkiem nielicznych przypadków we wczesnym stadium, nie zaleca się odraczania leczenia chłoniaków nieziarniczych. Chore zdiagnozowane w 1. trymestrze powinny zostać poddane aborcji, a w późniejszej ciąży leczone według schematu CHOP (cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna, prednison) lub HOP (bez związku alkilującego) [8]. Spośród białaczek u kobiet w ciąży częściej rozpoznaje się ostre, głównie szpikową, których chemioterapię należy również rozpoczynać natychmiast po rozpoznaniu nowotworu.

Teratogenne działanie związków chemicznych na płód zależy od dawki, drogi podania, okresu ciąży oraz zdolności leku do przekraczania bariery łożyskowej a także czasu trwania leczenia. Przenikanie i biotransformacja leków w łożysku ludzkim są nadal mało poznane, a z powodu odmienności gatunkowych wyniki badań na zwierzętach nie powinny być bezpośrednio przenoszone na ludzi. Odmienność farmakokinetyki chemioterapeutyków (doksorubicyny, paklitakselu i platyny) podczas ciąży potwierdza najnowsza praca [9]. 

Większość leków cytotoksycznych ma stosunkowo małą masę cząsteczkową i może przenikać przez łożysko. Z powodu teratogennego i mutagennego działania, chemioterapia w 1. trymestrze jest przeciwwskazana. Stwierdzenie w tym okresie ciąży nowotworu złośliwego wymagającego podjęcia natychmiastowego leczenia cytostatykami jest wskazaniem do aborcji. Chemioterapia, w wybranych przypadkach, bywa stosowana po okresie organogenezy, a do „najbezpieczniejszych” klasycznych leków należą antybiotyki antracyklinowe i alkaloidy barwinka.

Leczenie cytostatykami ciężarnej wiąże się z ryzykiem poronienia oraz obumarcia, uszkodzeń, wad rozwojowych a także niskiej masy urodzeniowej płodu. Ryzyko poważnych zaburzeń rozwojowych narządów u płodu poddanego chemioterapii sięga 12-17% [2]. Odległe skutki – opóźnienie rozwoju psychicznego i fizycznego, niepłodność, mutacje oraz występowanie nowotworów są nadal niedostatecznie poznane.

W pracy przedstawiono dostępne piśmiennictwo dotyczące stosowania u kobiet w ciąży celowanych form leczenia obecnie stosowanych w nowotworach najczęściej wikłających ciążę. Ponadto przedstawiono wpływ imatinibu na potomstwo leczonych nim mężczyzn.  

TRASTUZUMAB

Typ 2 ludzkiego receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor) – HER2 należy do rodziny kinaz tyrozynowych. Trastuzumab, humanizowane monoklonalne przeciwciało IgG, o okresie półtrwania około 12 dni, łączące się z domeną zewnątrzkomórkową białka HER2 jest obecnie stosowany w raku piersi wykazującym nadekspresję białka (lub amplifikację genu) HER2 w fazie rozsiewu oraz w rocznym leczeniu uzupełniającym. Trastuzumab ma właściwości antyangiogenne oraz przenika przez łożysko [10].

Dane literaturowe dotyczące stosowania trastuzumabu u kobiet w ciąży obejmują około 14 przypadków, spośród których w sześciu lek podawano jako leczenie uzupełniające [11, 12, 13, 14, 15, 16, 1`7, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. W 9 przypadkach poczęcie miało miejsce w trakcie leczenia trastuzumabem (w jednym z tamoksyfenem, w innym z winorelbiną), w pozostałych przeciwciało wdrożono od 7-27 tygodnia ciąży. Wśród ostatnich, u trzech chorych w skojarzeniu z chemioterapią taksoidami oraz winorelbiną (odpowiednio od 23. i 26. oraz 27. tygodnia ciąży) a u jednej z tamoksyfenem i gosereliną. Jedna ciężarna kontynuowała trastuzumab przez całą ciążę [17]. U innej, po stwierdzeniu ciąży ektopowej (prawdopodobnie wskutek zaburzeń implantacji zarodka wywołanych przeciwciałem) dokonano aborcji [14].

Leczenie trastuzumabem wiązało się z wystąpieniem małowodzia (niekiedy znacznego stopnia) podczas 9 (69%) donoszonych ciąż [12, 13, 15, 17, 18, 20, 22, 23, 24]. Miało ono charakter odwracalny, ustępowało powoli (w okresie około 7 tygodni) po odstawieniu leku. 

Ogółem spośród 14 noworodków (jedna ciąża bliźniacza, dwaj chłopcy) zaburzenia rozwojowe stwierdzono u trzech – aplazję płuc u dwóch oraz, u jednego z wcześniaków, dysplastyczną nerkę [20, 23]. Czworo dzieci zmarło wkrótce po urodzeniu – dwoje z powodu powikłań wcześniactwa [23, 24], pozostałe z objawami niewydolności oddechowej lub nerek [13, 20]. Zaburzenia, w różnym stopniu, funkcji nerek obserwowano łącznie u 3 (21%) noworodków narażonych w życiu płodowym na trastuzumab, w tym u bliźniaków narażonych dodatkowo do 23. tygodnia ciąży na tamoksyfen [13, 23] a zaburzenia oddechowe u 6 (43%) [12, 13, 16, 19, 20, 24].

Dziecko matki poddanej leczeniu trastuzumabem podczas całej ciąży rozwijało się prawidłowo w okresie 5-letniej pourodzeniowej obserwacji [17]. U 8 innych dzieci z donoszonych ciąż nieprawidłowości nie odnotowano w okresie od 3 miesięcy do 3 lat życia. 

Prawdopodobny mechanizm zmniejszenia ilości płynu owodniowego związany jest z nefrotoksycznym działaniem leku oraz blokowaniem przez lek receptora dla VEGF [16]. 
 
LAPATINIB

Lapatinib jest drobnocząsteczkowym inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR. Wskazaniem do stosowania leku jest miejscowo zaawansowany lub przerzutowy rak piersi z nadekspresją HER2, po niepowodzeniu leczenia co najmniej jednym schematem chemioterapii. Dotychczas opisano 1 przypadek ciąży w czasie leczenia lapatinibem stosowanym do 14. tygodnia ciąży [25]. W okresie 18-miesięcznej obserwacji pourodzeniowej nie odnotowano u dziecka odchyleń.

IMATINIB

Imatinib, drobnocząsteczkowy specyficzny inhibitor niektórych kinaz tyrozynowych m.in. BCR-ABL, KIT oraz PDGFR, jest lekiem z wyboru u większości chorych na przewlekłą białaczkę szpikową oraz w guzach podścieliskowych przewodu pokarmowego z nadekspresją białka CD117. Badania na zwierzętach (u myszy, u królików nie stwierdzono) dowodzą teratogennego działania leku [26]. Pod wpływem imatinibu obserwuje się inwolucję gonad oraz obniżoną ruchliwość mysich plemników. W modelach zwierzęcych wykazano także antyangiogenne działanie leku. Z tych powodów jest on niezalecany podczas ciąży oraz u kobiet planujących zajść w ciążę. Lek (również jego czynny metabolit) przenika przez łożysko oraz do mleka matki, gdzie obecny jest w stężeniu stanowiącym około 10% dawki [26, 27, 28]. Publikowane od 2003 r. dane dotyczą około 250 ciąż, podczas których stosowano imatinib (w dziennej dawce 400 mg, niekiedy 600-800 mg). Obejmują one trzy doniesienia dotyczące 10, 26 i 180 kobiet oraz opisy przypadków [26, 29, 30, 31]. W największej z serii imatinib stosowano w okresie organogenezy w 71% przypadków, a w 26% podczas całej ciąży [31]. Samoistnym poronieniem zakończyło się 14% ciąż. Spośród 125 przypadków o znanym przebiegu ciąży w połowie urodzono zdrowego noworodka. Wrodzone zaburzenia rozwojowe odnotowano w 12 przypadkach (9,6%), w tym w trzech mniej istotne (spodziectwo i zwężenie oddźwiernika), a w 9 – poważne, złożone. W pozostałych seriach ciężarnych leczonych imatinibem samoistne poronienia wystąpiły u 19% i 20%, a spodziectwo odnotowano u 13% i 33% noworodków [29, 30].

Spośród 27 ciąż opisanych przypadków przewlekłej białaczki szpikowej leczonej imatinibem (w niektórych inhibitor tyrozynowy poprzedzono podaniem hydroksymocznika) u 89% kobiet lek stosowano w 1. trymestrze a u 1/3 przez całą ciążę [26]. W przypadkach 25 donoszonych ciąż u jednego (4%) noworodka zmarłego wkrótce po urodzeniu stwierdzono wadę wrodzoną (meningocele) [32].

Dla porównania w populacji ogólnej samoistne poronienia dotyczą 10-15% ciąż, poważne wady wrodzone stwierdza się u około 2-3% noworodków, a niewielkie u 9% [33].

W okresie pourodzeniowej obserwacji nie stwierdzono zaburzeń u dzieci poddanych w życiu płodowym na działanie tego inhibitora kinaz tyrozynowych. 

Obserwacje kliniczne dotyczące potencjalnego wpływu leku na potomstwo mężczyzn leczonych imatinibem obejmują 17 chorych przyjmujących lek przed (od 4 do 48 miesięcy; mediana 17 miesięcy) i w czasie poczęcia [29, 34, 35]. W jednej z 18 ciąż wystąpiło samoistne poronienie. Wśród 17 donoszonych noworodków ojców leczonych imatinibem jeden wymagał interwencji chirurgicznej z powodu rotacji jelit. Wszystkie z 12 opisanych dzieci rozwijały się prawidłowo w okresie od 3 do 54 miesięcy życia (mediana 38 miesięcy) [29, 35].      

RYTUKSYMAB

Rytuksymab – monoklonalne przeciwciało skierowane przeciwko CD20, wprowadzone jako pierwsze do praktyki klinicznej w 1997 r., jest obecnie integralną częścią leczenia większości chłoniaków nieziarniczych. Lek znajduje zastosowanie także w leczeniu nienowotworowych schorzeń hematologicznych oraz autoimmunologicznych [36, 37, 38]. Doświadczenie związane ze stosowaniem tego przeciwciała podczas ciąży, podobnie jak trastuzumabu, jest niewielkie i obejmuje, oprócz powyższych, opisy 7 przypadków leczenia chłoniaków [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. Rytuksymab stosowano (niezamierzenie) w 1. trymestrze ciąży w 2 przypadkach (4 cotygodniowe dawki) [37, 43], w 2. – u 4 ciężarnych [39, 41, 42, 44] a u 5 chorych w 3. trymestrze [36, 38, 39, 40, 41]. Poza monoterapią [43] przeciwciało w standardowej dawce 375 mg/m2 stosowano także w skojarzeniu z polichemioterapią, w tym CHOP [40, 41, 45] i HOP [42]. 

Wszystkie opisane ciąże zakończyły się urodzeniem zdrowego dziecka. U dwóch ocenionych noworodków odnotowano wysokie stężenie leku [40, 41] a u 4 stwierdzono po porodzie i w 1. tygodniu życia bardzo niską liczbę limfocytów B (bez klinicznych cech zaburzeń odporności) [37, 40, 41, 43]. Normalizacja liczby, z prawidłowym fenotypem, komórek B następowała szybko, osiągając prawidłowe wartości w 4. miesiącu życia. Przejściową niewydolność oddechową odnotowano w przypadku wcześniactwa [39]. W związku z wewnątrzmacicznym narażeniem na rytuksymab nie odnotowano obniżenia skuteczności szczepień ochronnych przeciwko tężcowi. 

Prawidłowy rozwój dzieci obejmuje okres obserwacji pourodzeniowej od 6 do 35 miesięcy.  

PODSUMOWANIE

Dostępne dane obejmują głównie opisy przypadków z krótkim okresem obserwacji i nie pozwalają jednoznacznie ocenić bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży form celowanego przeciwnowotworowego leczenia stosowanego obecnie w nowotworach najczęściej wikłających ciążę. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność przy ich stosowaniu u ciężarnych unikając, podobnie jak chemioterapii, w 1. trymestsze ciąży. Decyzję o wdrożeniu oraz kontynuacji takiego leczenia w sytuacji ciąży powinna poprzedzać szczegółowa analiza potencjalnych korzyści i zagrożeń. Trastuzumab podczas ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem małowodzia, w tym znacznego stopnia. Imatinib ma potencjalne, potwierdzone u zwierząt doświadczalnych, działanie teratogenne i nie powinien być stosowany podczas ciąży, szczególnie w 1. trymestsze i przed poczęciem. Natomiast rytuksymab samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią wydaje się być bezpieczną opcją leczenia ciężarnych z chłoniakiem nieziarniczym wymagającym natychmiastowego leczenia, w tym rozpoznanym w 1. trymestrze u ciężarnych odmawiających aborcji oraz chemioterapii.  

Konieczna jest dalsza długotrwała obserwacja dzieci narażonych w życiu płodowym na różne formy ukierunkowanego molekularnie leczenia. Podczas onkologicznego leczenia chorych o potencjalnej płodności wskazana jest skuteczna antykoncepcja.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Berry D, Theriault R, Holmes F et al.: Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 17: 855-861.

2.    Rubach M, Krzakowski M: Leczenie przeciwnowotworowe kobiet w okresie ciąży. W: Krzakowski M (red.) Onkologia Kliniczna. Warszawa 2006; 632-649.

3.    Loibl S, von Mincwitz G, Gwyn K et al.: Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer 2006;106:237-248.

4.    Elledge RM, Ciocca DR, Langone G, McGuire WL: Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER2/neu protein in breast cancer from pregnant patients. Cancer 1993; 71: 2499-2506.

5.    Middleton LP, Amin N, Gwyn K, Theriault R, Sahin A: Breast carcinoma in pregnant women. Assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features. Cancer 2003; 98: 1056-1060.

6.    Hauschild A, Gogas H, Tarhini A et al.: Practical guidelines for the management of interferon-alpha-2b side effects in patients receiving adjuvant treatment for melanoma: expert opinion. Cancer 2008; 112: 982-994.

7.    Klamova H, Markova M, Moravcova J, Siskova M, Cetkovsky P, Polakova KM: Response to treatment in women with chronic myeloid leukemia during pregnancy and after delivery. Leuk Res 2009, doi:10.1016/j.leukres. 2009.05.012.

8.    Pereg D, Koren G, Lishner M: The treatment of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92: 1230-1237.

9.    Van Calsteren K, Verbesselt R, Ottevanger N et al.: Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1338-1345.

10.    Izumi Y, Xu L, di Tomaso E, Fukumura D, Jain RK: Tumour biology: herceptin acts as an anti-angiogenic cocktail. Nature 2002; 416: 279-280.

11.    Azim HR Jr, Peccatori FA, Liptrott SJ, Catania C, Goldhirsch A: Breast cancer and pregnancy: how safe is trastuzumab?. Nat Rev Clin Oncol 2009;6:367-370.

12.    Bader AA, Schlembach D, Tamussino KF, Pristauz G, Petru E: Anhydramnios associated with administration of trastuzumab and paclitaxel for metastatic breast cancer during pregnancy. Lancet Oncol 2007; 8: 79-81.

13.    Beale JM, Tuohy J, McDowell SJ: Herceptin (trastuzumab) therapy in a twin pregnancy with associated oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 13-14.

14.    Berveiller P, Mir O, Sauvanet E, Antoine E-Ch, Goldwasser F: Ectopic pregnancy in a breast cancer patient receiving trastuzumab. Reprod Toxicol 2008; 25: 286-288.

15.    Fanale MA, Uyei AR, Theriault RL, Adam K, Thompson RA: Treatment of metastatic breast cancer with trastuzumab and vinorelbine during pregnancy. Clin Breast Cancer 2005; 6: 354-356.

16.    Goodyer MJ, Ismail JRM, O’Reilly SP et al.: Safety of trastuzumab (Herceptin) during pregnancy: two case reports. Cases J 2009; 2: 9329.

17.    Pant S, Landon MB, Blumenfeld M, Farrar W, Shapiro CL: Treatment of breast cancer with trastuzumab during pregnancy. J Clin Oncol 2008; 26: 1567-1569.

18.    Sekar R, Stone PR: Trastuzumab use for metastatic breast cancer in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 110: 507-510.

19.    Shrim A, Garcia-Bournissen F, Maxwell C, Farine D, Koren G: Favorable pregnancy outcome following Trastuzumab (Herceptin) use during pregnancy – case report and updated literature review Reprod Toxicol 2007; 23; 611-613.

20.    Warraich Q, Smith N: Herceptin therapy in pregnancy: continuation of pregnancy in the presence of anhydramnios. J Obstet Gynaecol 2009; 29: 147-148. 

21.    Waterston AM, Graham J: Effect of adjuvant trastuzumab on pregnancy. J Clin Oncol 2006; 24: 321-322.

22.    Watson WJ: Herceptin (trastuzumab) therapy during pregnancy: association with reversible anhydramnios. Obstet Gynecol 2005; 105: 642-643.

23.    Weber-Schoendorfer C, Schaefer Ch: Trastuzumab exposure during pregnancy. Reprod Toxicol 2008;25:390-391.

24.    Witzel ID, Muller V, Harps E, Janicke F, deWit M: Trastuzumab in pregnancy associated with poor fetal outcome. Ann Oncol 2008; 19: 191-192.

25.    Kelly H, Graham M, Humes E et al.: Delivery of a healthy baby after first-trimester maternal exposure to lapatinib. Clin Breast Cancer 2006; 7: 339-341.

26.    Ali R, Ozkalemkas F, Kimya Y et al.: Imatinib use during pregnancy and breast feeding: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 169-175.

27.    Gambacorti-Passerini CB, Tornaghi L, Marangon E et. al.: Imatinib concentrations in human milk. Blood 2007; 109: 1790.

28.    Russell MA, Carpenter MW, Akhtar MS, Lagattuta TF, Egorin MJ: Imatinib mesylate and metabolite concentrations in maternal blood, umbilical cord blood, placenta and breast milk. J Perinatol 2007; 27: 241-243.

29.    Ault P, Kantarijan H, O’Brien S et al.: Pregnancy among patients with chronic myeloid leukemia treated with imatinib. J Clin Oncol 2006; 24: 1204-1208.

30.    Hensley ML, Ford JM: Imatinib treatment: Specific issues related to safety, fertility, and pregnancy. Semin Hemmatol 2003; 40: 21-25.

31.    Pye SM, Cortes J, Ault P et al.: The effects of imatinib on pregnancy outcome. Blood 2008; 11: 5505-5508.

32.    Choudhary DR, Mishra P, Kumar R, Mahapatra M, Choudhry VP: Pregnancy on imatinib: fatal outcome with meningocele. Ann Oncol 2006; 17: 178-179.

33.    Lenhard MS, Bauerfeind I, Untch M: Breast cancer and pregnancy: challenges of chemotherapy. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 67: 196-203.

34.    Breccia M, Montefusco E, Frustaci A, Pacilli M, Alimena G: Male patients with chronic myeloid leukemia treated with imatinib involved in healthy pregnancies: report of five cases. Leuk Res 2008; 32: 505-520.

35.    Ramasamy K, Hayden J, Lim Z, Mufti G, Ho A: Successful pregnancies involving men with chronic myeloid leukaemia on imatinib therapy. Br J Haemat 2007; 137: 374-383.

36.    Klink DT, van Elburg RM, Schreurs MW, van Well GT: Rituximab administration in third trimester of pregnancy suppresses neonatal B-cell development. Clin Dev Immunol 2008; 2008: 271-363.

37.    Ojeda-Uribe M, Gilliot C, Jung G, Drenou B, Brunot A: Administration of rituximab during the first trimester of pregnancy without consequences for the newborn. J Perinatol 2006; 26: 252-255.

38.    Scully M, Starke R, Lee R, Mackie I, Machin S, Cohen H: Succesful management of pregnancy in women with a history of thrombotic thrombocytopaenic purpura. Blood Coagul Fibrinolysis 2006; 17: 459-463.

39.    Cordeiro A, Machado AL, Borges A, Alves MJ, Frade MJ: Burkitt’s lymphoma related to Epstein-Barr virus infection during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 297-300.

40.    Decker M, Rothermundt Ch, Hollander G, Tichelli A, Rachlitz Ch: Rituximab plus CHOP for treatment of diffuse large B-cell lymphoma during secondo trimester of pregnancy. Lancet Oncol 2006; 7: 693-694.

41.    Friedrichs B, Tiemann M, Salwender H, Verpoort K, Wenger MK, Schmitz N: The effects of rituximab treatment during pregnancy on a neonate. Haematologica 2006; 91: 1426-1427.

42.    Herold M, Schnohr S, Bittrich H: Efficacy and safety of a combined rituximab chemotherapy during pregnancy. J Clin Oncol 2001; 19: 3439.

43.    Kimby E, Sverrisdottir A, Elinder G: Safety of rituximab therapy during the first trimester of pregnancy: a case history. Eur J Haematol 2004; 72: 292-295.

44.    Magloire LK, Pettker CM, Buhimschi CS, Funai EF: Burkitt’s lymphoma of the ovary in pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 108: 743-745.

45.    Rey J, Coso D, Roger V et al.: Rituximab combined with chemotherapy for lymphoma during pregnancy. Leucemia Res 2009; 33: 8-9.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Krystyna Serkies
Klinika Onkologii i Radioterapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
i. ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel./fax: 58-349 22 10
e-mail: kserkies@wp.pl

Pracę nadesłano: 28.02.2011
Przyjęto do druku: 05.04.2011