Onkologia Info, 2011,VIII,3; 140-143

Różnica w ocenie stopnia zaawansowania raka piersi w badaniu klinicznym i histopatologicznym u chorych poddanych leczeniu oszczędzającemu

Agata Celejewska1*, Jerzy Wydmański1, Ewa Chmielik2, Małgorzata Kraszkiewicz1, Błażej Bojanowski1, Agnieszka Łuczak1, Krystyna Trela1, Sławomir Blamek1


1Zakład Radioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach.


2Zakład Patologii Nowotworów Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach.

  • Ryc. 1. Rozkład cechy T w badaniu klinicznym i histopatologicznym
  • Tab. I. Ocena wielkości guza ( cecha T ) w grupie 127 chorych w badaniu klinicznym i histopatologicznym z uwzględnieniem podziału na podgrupy a, b i c
  • Tab. II. Rodzaje histolopatologiczne raka piersi w badanej grupie 127 chorych wg. klasyfikacji WHO

Prawidłowa ocena stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych ma decydujące znaczenie w wyborze odpowiedniego schematu leczenia.

Chore na raka piersi kwalifikowane są do zabiegu oszczędzającego w oparciu o ocenę stopnia zaawansowania raka według klasyfikacji TNM.

Na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych ocenia się wielkość guza (T), obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (N) oraz występowanie przerzutów odległych (M).

Mimo dużej wiedzy klinicznej i nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej prawidłowa ocena zaawansowania raka piersi jest trudna i często niezgodna z oceną histopatologiczną materiału pooperacyjnego.

Celem pracy jest porównanie klinicznego i patologicznego zaawansowania raka piersi u chorych poddanych leczeniu oszczędzającemu w Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach.

WSTĘP

Prawidłowa ocena stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych ma decydujące znaczenie w wyborze odpowiedniego schematu leczenia. W celu określenia stopnia zaawansowana nowotworów złośliwych powszechnie stosowana jest klasyfikacja TNM [1].

Na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych ocenia się wielkość guza (T), obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (N) oraz występowanie przerzutów odległych (M).

Obecnie przedmiotem szczególnego zainteresowania są zabiegi oszczędzające wykonywane u chorych z wczesnym rakiem piersi. Kwalifikacja do tego typu leczenia odbywa się w oparciu o ocenę klinicznego zaawansowania raka piersi zgodnie z klasyfikacją TNM [1, 2, 3, 4, 5].

W pracy klinicznej podstawową metodą oceny stopnia zaawansowania raka piersi nadal pozostaje badanie palpacyjne, natomiast diagnostyka obrazowa stosowana jest głównie w przypadkach klinicznie wątpliwych [6].

Jednak mimo dużego doświadczenia klinicznego, nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej prawidłowa ocena zaawansowania raka piersi jest trudna i często niezgodna z oceną histopatologiczną materiału pooperacyjnego.

Celem pracy jest porównanie klinicznego i histopatologicznego zaawansowania raka piersi u chorych we wczesnym stadium choroby.

METODYKA


Analizie poddano grupę 127 chorych leczonych operacyjnie z powodu raka piersi w latach 2003-2005 w Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach. Wiek chorych zawierał się w przedziale 26-77 lat, średnia wieku wyniosła 53 lata.

U wszystkich analizowanych pacjentek wykonano zabieg oszczędzający pierś, którego zakres obejmował usunięcie guza wraz z regionalnym spływem chłonnym, każdorazowo określono typ histologiczny raka piersi zgodnie z klasyfikacją WHO [2, 3, 4, 7].

Stopień zaawansowania raka oceniany był przed operacją oraz po zabiegu operacyjnym.

U 35 chorych guz piersi wykryto w przesiewowym badaniu mammograficznym lub w badaniu ultrasonograficznym, pozostałe 92 chore zgłosiły się do poradni chorób sutka ze względu na pojawienie się zgrubienia w piersi [8, 9].

Stopień zaawansowania raka przed zabiegiem operacyjnym oceniany był na podstawie badania palpacyjnego, dodatkowo u części chorych wykonywano badanie mammograficzne i/lub USG.

Porównano wielkość guza (T) w badaniu klinicznym i patologicznym z uwzględnieniem podziału na podgrupy a, b i c [1].

Patologiczny stopień zaawansowania raka pTNM określono na podstawie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego, z którego oceniono wielkość guza oraz obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

W badanej grupie chorych liczba usuniętych węzłów chłonnych zawierała się w przedziale 8-21 ze średnią wynoszącą 15.

Oceniono ryzyko wystąpienia przerzutów w pobranych węzłach chłonnych w zależności od średnicy węzłów w badaniu klinicznym.

WYNIKI

W analizowanej grupie 127 chorych u 55 badanych, klinicznie stwierdzono guza piersi w stopniu zaawansowania T1, u pozostałych 72 w stopniu T2.

W materiale pooperacyjnym stopień T1 stwierdzono u 70 chorych, natomiast T2 u 57 badanych (ryc. 1).

Największy odsetek stanowiły chore z zaawansowaniem raka piersi w stopniu T1c, w tej grupie również zaobserwowano największą rozbieżność oceny klinicznej i histopatologicznej (tab. I).

Najczęstszym typem histologicznym raka piersi w analizowanej grupie chorych był rak przewodowy naciekający (68%), najniższy odsetek stanowił rak śluzowy <1% (tab. II). W przypadku zaawansowania węzłowego, klinicznie cechę N0 stwierdzono u 101 chorych, cechę N1 u 26 badanych. Natomiast w badaniu histopatologicznym zaawansowanie N0 wystąpiło u 92 chorych , a N1 u 35 badanych.

W węzłach chłonnych do 1cm stwierdzono obecność przerzutów w 33% przypadków (5 z 15).

W węzłach 1-2 cm przerzuty stwierdzono w 55% przypadków (6 z 11).

U 24 % chorych w stopniu klinicznego zaawansowania N0 stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych (N1).

U 11 chorych (42%) spośród 26 ze stwierdzoną klinicznie cechą N1 potwierdzono obecność przerzutów w węzłach chłonnych.

DYSKUSJA

Prawidłowe oszacowanie wielkości guza i regionalnych węzłów chłonnych jest podstawą kwalifikacji chorych na raka piersi do odpowiedniego schematu leczenia [10, 11].

U pacjentów we wczesnym stadium choroby możliwe jest wykonanie zabiegu oszczędzającego pierś z następowa radioterapią, przeprowadzenie neoadjuwantowej chemioterapii lub zastosowanie hormonoterapii przed leczeniem operacyjnym [5].

W analizowanej grupie chorych, zaawansowanie raka piersi oceniono na podstawie badania palpacyjnego, które u części pacjentek uzupełniono oceną mammograficzną i/lub ultrasonograficzną, co jest zgodne ze standardem postępowania [8, 9, 12, 13].

W prezentowanej pracy porównano ocenę kliniczną, ustalą na podstawie badania palpacyjnego z oceną histopatologiczną materiału pooperacyjnego [14].

Ocena histopatologiczna była niezgodna z oceną kliniczną u 25 (35%) chorych w stopniu klinicznego zaawansowania T2 w tej grupie wystąpiło przeszacowanie wielkości guza, natomiast u 10 (18 %) chorych w stopniu T1 doszło do niedoszacowanie wielkości guza w badaniu klinicznym.

W przypadku zaawansowania węzłowego jedynie u 42% badanych ze stwierdzoną klinicznie cechą N1 potwierdzono obecność przerzutów raka do węzłów chłonnych pachy. U 24% badanych z klinicznie stwierdzoną cechą N0 wystąpiła niezgodność zaawansowania klinicznego z histopatologicznym.

Podobnej analizy dokonali K. Heusinger i wsp. porównując dokładność oceny zaawansowania raka piersi w mammografii, USG i badaniu palpacyjnym z zaawansowaniem pooperacyjnym [14]. Autorzy ocenili również wpływ typu histologicznego raka oraz stopień zróżnicowania komórek nowotworowych na dokładność tej oceny w zależności od rodzaju badania.

Ocena wielkości guza w badaniu mammograficznym była najbliższa rzeczywistej tj. ocenionej w materiale pooperacyjnym, natomiast w badaniu USG i badaniu palpacyjnym guz został niedoszacowany w podobnym stopniu.

W przypadku nowotworów dobrze zróżnicowanych (G1) ocena kliniczna i ultrasonograficzna była bliższa histopatologicznej w odróżnieniu od nowotworów niskozróżnicowanych (G2,G3). Stopień zróżnicowania komórek nowotworowych nie miał wpływu na dokładność oceny wielkości guza w badaniu mammograficznym.

W literaturze istnieje wiele prac uznających wyższość badań obrazowych nad badaniem palpacyjnym w ustalaniu pierwotnego zaawansowania raka piersi u chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. Devaraj i wsp. poddali analizie grupę 129 chorych z wczesnym rakiem piersi. U większości, bo aż 75%, węzły pachowe klinicznie nie były badalne. W tej grupie, w materiale pooperacyjnym potwierdzono obecność przerzutów u 38 % chorych, z czego badanie USG z PCI potwierdziło przerzutowy charakter węzłów u 61% pacjentów, u których klinicznie stwierdzono cechę N0 [15, 16].

Istnieje wiele publikacji na temat zastosowania badań obrazowych oraz znaczenia badania palpacyjnego w odniesieniu do zaawansowania pooperacyjnego raka piersi [17, 18, 19]. Większość prac dowodzi podobnej skuteczności USG i mammografii, tylko jedna z publikacji uznaje wyższość mammografii nad pozostałymi metodami [20] i jedna uznaje badanie palpacyjne jako najdokładniejsze w ocenie wielkości guza [5].

W przypadku rozpoznania raka piersi optymalnym postępowaniem jest uzupełnienie badania palpacyjnego badaniem radiologicznym oraz oceną ultrasonograficzną, co nie zawsze bywa stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Ze względu na obserwowane rozbieżności pomiędzy kliniczną a radiologiczną oceną stopnia zaawansowania raka piersi, standardową praktyką jest obecnie badanie usg i mammografia przed kwalifikacją do zabiegu oszczędzającego, w przypadkach wątpliwych wykonuje się również MRI piersi.

Jak wynika z literatury i własnych doświadczeń, w ocenie dołów pachowych badanie kliniczne każdorazowo należy uzupełnić ocena ultrasonograficzna [13]. Często w przypadkach negatywnych klinicznie, w badaniu usg można zaobserwować zmianę struktury wewnętrznej węzłów mimo prawidłowej ich wielkości, co nakłania klinicystę do wykonania biopsji i tym samym zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

WNIOSKI

1. W badanej grupie chorych stwierdzono znaczną rozbieżność między klinicznym a patologicznym zaawansowaniem raka piersi.

2. Badanie palpacyjne jest niewystarczające w celu określenia stopnia zaawansowania raka piersi, gdyż u części chorych stwierdzono przeszacowanie wielkości guza oraz niedoszacowanie częstości przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

3. Ponadto stwierdzono, iż ryzyko przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych zależy od średnicy węzłów w badaniu klinicznym.

4. W celu oceny miejscowego zaawansowania raka piersi zastosowanie metod diagnostyki obrazowej znacznie podnosi jej dokładność.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     AJCC 7th edition of TNM Staging 2010.

2.     Kontos M, Roy P, Pizos D: An evidence based strategy for follow up after breast conserving treatment for breast cancer. J Surg Oncol 2011; 2: (Apub ahead of print).

3.     Kim SL, Park S, Park HS, Kim YB i wsp.: Comparison of treatment outcome between Breast-Conservation Surgery and total mastectomy without radiation in patients with one to three positive axillary lymph nodes. Int Radiat Onco; Biol Phys 2010; 30: (Equb ahead of print).

4.     Freedman GM, Li T, Anderson PR i wsp.: Health states of women after conservative surgery and radiation for breast cancer.Breast Cancer Res Treat 2010; 121: 519-526. Epub 2009; Sep 20.

5.     Touboul E, Buffet L, Belkacemi i wsp.: Local recurences and distant metastases after braest-conserving surgery and radiation therapy for early breast cancer .Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 683-684.

6.     Herrada J, Iber RB, Atkinson EN: Relative value of phisical examination, mammography, and breast sonnography in evaluating the size of the primary tumor and regional lymph node metastases in women receiving neoadjuvant chemiotherapy for locally advanced breast carcinoma. Clin Cancer Res 1997; 3: 1565-1569.

7.     Tavassoeli FA, Devilee P: Pathology and Genetics Tumors of the Breast and Female Genital Organs. WHO classification of tumors 2003.

8.    Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Flether SW: Scerrning for breast Cancer. JAMA 2005; 293: 1245-1256.

9.     Tohno E, Ueno E, Watanabe H: Ultrasound screening of breast cancer. Breast Cancer 2009; 16: 18-22.

10.     Wolny E, Idasiak A, Wydmański J, Miszczyk L: Różnica w ocenie stopnia zaawansowania raka krtani w badaniu klinicznym i histopatologicznym. Otolaryngol Pol 2006; 60: 15-20.

11.     Zdrojowy R: Porównanie oceny miejscowo zaawansowanegoraka stercza określonej badaniem per rectum (TDRE) i przedodbytniczym badaniem ultrasonograficznym (TTRUS) z ocena histopatologiczną (pT). Urologia Polska 2000; 53: 2.

12.     Brown G, Davies S, Williams GT i wsp.: Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer : digital examination, endoluminal ultrasound, magnetic resonanse imaging.Br J Cancer.2004; 91: 23-29.

13.     Labar L, Dean PB: A new era in the diagnosis an treatment of breast Cancer. Breast J. 2010; 16 (Suppl. 1): 2-4.

14.     Heusinger K, Lohberg C, LuxMP: Assessment of breast cancer tumor size depends on method, histopathology and tumor size itself. Breast Cancer 2005; 94: 17-23.

15.    Devaj S, Iqbal M, Donnelly J, Corder AP: Axillary ultrasound in invasive breast cancer :experience of our surgeons. Breast J 2011;17: 191-195.

16.    Lemos S, Dias M, Goncalo M i wsp.: Detection of axillary metastases in breast cancer patients using ultrasound and colour Doppler combined with fine needle aspiration cytology. Eur J Gynaecol Oncol 2005;26:165-166.

17.     Hieken TJ, Harrison J, Herreros J, Velasco JM: Correlating sonography, mammography and pathology in the assessment of breast cancer size. Am J Surg 2001; 182: 351-354.

18.     Fornage BD, Toubas O, Morel M: Clinical, mammographic,sonographic determination of preoperative breast cancer size. Cancer 1987; 60: 765-771.

19.     Finlayson CA, MacDermott TA: Ultrasound can estimate the pathologic size of ifiltrating ductal carcinoma.Arch. Surg 2000; 135: 158-159.

20.     Davis PL, Staiger MJ, Harris KB, Ganott MA.: Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging, ultrasonography, and mammography.Breast Cancetr ResTreat 1997; 37: 1-9.

..............................................................................................................................................................

*ADRES DO KORESPONDENCJI:

Agata Celejewska

Zakład Radioterapii Centrum Onkologii
Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice
e-mail: acelejewska@wp.pl

Pracę nadesłano: 20.08.2011 r.
Przyjęto do druku: 01.10.2011 r.